Gastrointestinal Kanamalarda Cerrahi Yaklaşım: Ne Zaman ve Nasıl?

Gastrointestinal (Gİ) kanama, sindirim sisteminin herhangi bir bölümünden kaynaklanan kan kaybıdır. Bu durum, hafif ve kendi kendini sınırlayan kanamalardan, hayatı tehdit eden şiddetli kanamalara kadar geniş bir yelpazede görülebilir. Gastrointestinal kanamalar, üst GİS kanamaları (yemek borusu, mide ve duodenum) ve alt GİS kanamaları (ince bağırsak, kolon, rektum ve anüs) olarak sınıflandırılır. Bu yazıda, gastrointestinal kanamalarda cerrahi yaklaşımın endikasyonları, zamanlaması ve farklı cerrahi yöntemler detaylı bir şekilde incelenecektir.

Gastrointestinal Kanamaların Sınıflandırılması ve Nedenleri

Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Üst GİS kanamaları, Treitz ligamanının proksimalinde (yemek borusu, mide ve duodenum) meydana gelen kanamalardır. En sık görülen nedenleri şunlardır:

• Peptik Ülser Hastalığı: Mide veya duodenumda meydana gelen ülserler, asit ve pepsinin etkisiyle mukozayı tahrip ederek kanamaya neden olabilir. Helicobacter pylori enfeksiyonu ve non-steroidal anti-inflamatuar ilaçların (NSAID'ler) kullanımı, peptik ülserlerin en önemli risk faktörleridir.
• Varis Kanamaları: Karaciğer sirozu olan hastalarda portal hipertansiyon gelişir ve bu durum, yemek borusunda varislerin oluşmasına yol açar. Varisler, kan basıncının artması veya mukozanın hasar görmesi sonucu yırtılarak ciddi kanamalara neden olabilir.
• Mallory-Weiss Sendromu: Kusma veya öğürme sonrası yemek borusunun distalinde meydana gelen yırtıklar, Mallory-Weiss sendromuna yol açar. Bu durum genellikle kendi kendini sınırlar, ancak bazı vakalarda cerrahi müdahale gerekebilir.
• Erozyonlar ve Ülserler: Mide ve duodenum mukozasında meydana gelen erozyonlar ve ülserler, alkol, NSAID'ler veya stres gibi faktörlere bağlı olarak gelişebilir ve kanamaya neden olabilir.
• Tümörler: Mide, yemek borusu veya duodenumda bulunan tümörler, kanamaya yol açabilir.

Alt Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Alt GİS kanamaları, Treitz ligamanının distalinde (ince bağırsak, kolon, rektum ve anüs) meydana gelen kanamalardır. En sık görülen nedenleri şunlardır:

• Divertikülozis: Kolonda oluşan divertiküller, kan damarlarının zayıflamasına ve kanamaya neden olabilir. Divertiküler kanamalar genellikle ağrısızdır ve kendiliğinden durabilir, ancak bazı vakalarda cerrahi müdahale gerekebilir.
• Anjiodisplazi: Kolon mukozasında anormal kan damarlarının oluşması, anjiodisplazi olarak adlandırılır. Bu durum, özellikle yaşlı hastalarda sık görülür ve kronik veya akut kanamaya neden olabilir.
• İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları (IBD): Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi inflamatuar bağırsak hastalıkları, kolon ve rektumda inflamasyon ve ülserasyonlara yol açarak kanamaya neden olabilir.
• Kolorektal Kanser: Kolon ve rektumda gelişen kanserler, kanamaya neden olabilir. Genellikle dışkıda gizli kan veya makattan kanama şeklinde kendini gösterir.
• Hemoroidler ve Anal Fissürler: Hemoroidler ve anal fissürler, rektum ve anüste kanamaya neden olabilir. Bu durum genellikle ağrılıdır ve tuvalet kağıdında veya dışkıda parlak kırmızı kan görülmesiyle karakterizedir.
• İskemik Kolit: Kolona yetersiz kan akışı, iskemik kolite yol açabilir. Bu durum, kolon mukozasında hasar ve kanamaya neden olabilir.

Gastrointestinal Kanamalarda Tanı Yöntemleri

GİS kanamalarının tanısında kullanılan çeşitli yöntemler bulunmaktadır. Bu yöntemler, kanamanın kaynağını belirlemeye ve tedavi planını oluşturmaya yardımcı olur.

Fizik Muayene ve Anamnez

Hastanın genel durumu, vital bulguları (kan basıncı, nabız, solunum sayısı) ve karın muayenesi dikkatlice yapılmalıdır. Hastanın tıbbi öyküsü, kullandığı ilaçlar, alkol ve sigara kullanımı, daha önce geçirdiği hastalıklar ve ameliyatlar detaylı bir şekilde sorgulanmalıdır. Anamnezde, kanamanın başlangıç zamanı, miktarı, rengi ve eşlik eden semptomlar (karın ağrısı, kusma, ishal, kabızlık) önemlidir.

Laboratuvar Testleri

GİS kanaması olan hastalarda aşağıdaki laboratuvar testleri yapılmalıdır:

• Tam Kan Sayımı (CBC): Hemoglobin, hematokrit ve trombosit değerleri değerlendirilir. Hemoglobin ve hematokrit değerlerindeki düşüş, kan kaybının şiddetini gösterir.
• Koagülasyon Testleri: Protrombin zamanı (PT), parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) ve INR değerleri değerlendirilir. Bu testler, kan pıhtılaşma mekanizmasının değerlendirilmesine yardımcı olur.
• Karaciğer Fonksiyon Testleri (LFT): ALT, AST, bilirubin ve albumin değerleri değerlendirilir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu, varis kanaması riskini artırabilir.
• Böbrek Fonksiyon Testleri (RFT): Kreatinin ve üre değerleri değerlendirilir. Böbrek fonksiyon bozukluğu, GİS kanaması olan hastalarda prognozu etkileyebilir.
• Kan Grubu ve Rh Faktörü: Gerekli durumlarda kan transfüzyonu için kan grubu ve Rh faktörü belirlenmelidir.

Endoskopik Yöntemler

Endoskopi, GİS kanamalarının tanısında ve tedavisinde kullanılan en önemli yöntemlerden biridir. Endoskopi, ucunda kamera bulunan esnek bir tüpün ağız veya anüsten sindirim sistemine sokulmasıyla gerçekleştirilir. Endoskopi ile kanamanın kaynağı doğrudan görülebilir ve aynı seansta tedavi uygulanabilir.

• Özofagogastroduodenoskopi (ÖGD): Yemek borusu, mide ve duodenumun incelenmesi için kullanılır. Üst GİS kanamalarının tanısında ve tedavisinde altın standarttır.
• Kolonoskopi: Kolon ve rektumun incelenmesi için kullanılır. Alt GİS kanamalarının tanısında ve tedavisinde önemlidir.
• Enteroskopi: İnce bağırsağın incelenmesi için kullanılır. Kapsül endoskopisi veya çift balonlu enteroskopi gibi farklı yöntemlerle yapılabilir.

Görüntüleme Yöntemleri

GİS kanamalarının tanısında endoskopiye ek olarak görüntüleme yöntemleri de kullanılabilir.

• Anjiyografi: Kan damarlarının görüntülenmesi için kullanılır. Anjiyografi, kanamanın kaynağını belirlemede ve embolizasyon gibi tedavi yöntemlerinin uygulanmasında yardımcı olabilir.
• Bilgisayarlı Tomografi (BT): Karın ve pelvisin BT'si, tümörler, divertiküller ve inflamatuar bağırsak hastalıkları gibi GİS kanamasına neden olabilecek durumların tanısında kullanılabilir.
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Karın ve pelvisin MRG'si, tümörler ve inflamatuar bağırsak hastalıkları gibi GİS kanamasına neden olabilecek durumların tanısında kullanılabilir.
• Nükleer Tıp Tarama: Teknesyum-99m işaretli eritrosit sintigrafisi, aktif kanamanın tespitinde kullanılabilir.

Gastrointestinal Kanamalarda Cerrahi Yaklaşım

Cerrahi Endikasyonları

GİS kanamalarının çoğu, medikal tedavi ve endoskopik yöntemlerle kontrol altına alınabilir. Ancak, bazı durumlarda cerrahi müdahale gerekebilir. Cerrahi endikasyonları şunlardır:

• Medikal ve endoskopik tedaviye rağmen devam eden veya tekrarlayan kanama: Yoğun bakım ünitesinde resüsitasyona rağmen hemodinamik instabilite devam ediyorsa ve endoskopik yöntemlerle kanama kontrol altına alınamıyorsa cerrahi müdahale düşünülmelidir.
• Perforasyon veya peritonit varlığı: Peptik ülser perforasyonu, divertikülit perforasyonu veya tümör perforasyonu gibi durumlarda acil cerrahi müdahale gereklidir.
• Masif kanama ve hemodinamik instabilite: Hastanın hayatını tehdit eden masif kanama durumlarında, kanamanın kaynağına hızlı bir şekilde ulaşmak ve kontrol altına almak için cerrahi müdahale gerekebilir.
• Endoskopik olarak ulaşılamayan kanama kaynağı: İnce bağırsakta veya retroperitoneal bölgede bulunan kanama kaynaklarına endoskopik olarak ulaşılamıyorsa cerrahi müdahale düşünülebilir.
• Kanama ile birlikte obstrüksiyon varlığı: Tümör veya inflamatuar süreçler nedeniyle oluşan obstrüksiyonlar, kanama ile birlikte görüldüğünde cerrahi müdahale gerekebilir.
• Tanısal belirsizlik: Kanamanın nedeninin belirlenemediği ve diğer tanı yöntemleriyle de sonuca ulaşılamadığı durumlarda, eksploratif laparotomi veya laparoskopi yapılabilir.

Cerrahi Zamanlama

GİS kanamalarında cerrahi zamanlama, hastanın klinik durumuna, kanamanın şiddetine ve kaynağına göre belirlenir. Acil cerrahi müdahale gerektiren durumlar olduğu gibi, elektif (planlı) cerrahi müdahale gerektiren durumlar da vardır.

• Acil Cerrahi: Hemodinamik instabilite, perforasyon, peritonit veya masif kanama durumlarında acil cerrahi müdahale gereklidir. Bu durumlarda, hastanın stabilizasyonu ve kanamanın kontrol altına alınması önceliklidir.
• Erken Cerrahi: Medikal ve endoskopik tedaviye rağmen devam eden veya tekrarlayan kanama durumlarında, kanamanın kontrol altına alınması için erken cerrahi müdahale düşünülebilir. Bu durumlarda, hastanın hemodinamik durumu stabil hale getirildikten sonra cerrahi planlama yapılmalıdır.
• Elektif Cerrahi: Kanama kontrol altına alındıktan sonra, altta yatan nedenin tedavisi için elektif cerrahi müdahale planlanabilir. Örneğin, peptik ülser hastalığı olan hastalarda, H. pylori eradikasyonu ve proton pompa inhibitörleri (PPI) tedavisine rağmen tekrarlayan kanamalar oluyorsa, elektif cerrahi düşünülebilir.

Cerrahi Yöntemler

GİS kanamalarında kullanılan cerrahi yöntemler, kanamanın kaynağına, nedenine ve hastanın genel durumuna göre değişir. Açık cerrahi ve laparoskopik cerrahi olmak üzere iki temel cerrahi yaklaşım mevcuttur.

Açık Cerrahi

Açık cerrahi, karın bölgesine yapılan bir kesi ile gerçekleştirilir. Açık cerrahi, kanamanın kaynağına doğrudan ulaşmayı sağlar ve daha geniş bir cerrahi alan sunar. Ancak, açık cerrahinin dezavantajları arasında daha büyük bir kesi, daha fazla ağrı, daha uzun iyileşme süresi ve daha yüksek komplikasyon riski bulunmaktadır.

• Gastrotomi ve Ülser Eksizyonu: Midede bulunan kanayan ülserlerin tedavisinde kullanılır. Ülserin etrafındaki doku çıkarılır ve mide duvarı onarılır.
• Vagotomi ve Piloroplasti/Antrektomi: Peptik ülser hastalığının tedavisinde kullanılan cerrahi yöntemlerdir. Vagotomi, mide asidi üretimini azaltmak için vagus sinirinin kesilmesini içerir. Piloroplasti, midenin boşalmasını kolaylaştırmak için pilor kasının genişletilmesini içerir. Antrektomi, midenin antrum bölümünün çıkarılmasını içerir.
• Yemek Borusu Varislerinin Ligasyonu veya Transseksiyonu: Yemek borusu varislerinin kanamasını durdurmak için kullanılır. Varisler bağlanarak veya yemek borusu kesilerek kanama kontrol altına alınır.
• Parsiyel veya Total Kolektomi: Kolonun bir bölümünün veya tamamının çıkarılması işlemidir. Divertiküler kanama, tümör veya inflamatuar bağırsak hastalıkları nedeniyle oluşan kanamalarda kullanılır.
• İnce Bağırsak Rezeksiyonu: İnce bağırsağın bir bölümünün çıkarılması işlemidir. Anjiodisplazi, tümör veya inflamatuar bağırsak hastalıkları nedeniyle oluşan kanamalarda kullanılır.

Laparoskopik Cerrahi

Laparoskopik cerrahi, karın bölgesine yapılan küçük kesilerden sokulan kamera ve cerrahi aletler yardımıyla gerçekleştirilir. Laparoskopik cerrahinin avantajları arasında daha küçük kesiler, daha az ağrı, daha kısa iyileşme süresi ve daha düşük komplikasyon riski bulunmaktadır. Ancak, laparoskopik cerrahi daha karmaşık ve teknik beceri gerektiren bir yöntemdir.

• Laparoskopik Gastrotomi ve Ülser Eksizyonu: Midede bulunan kanayan ülserlerin laparoskopik olarak çıkarılması işlemidir.
• Laparoskopik Kolektomi: Kolonun bir bölümünün veya tamamının laparoskopik olarak çıkarılması işlemidir.
• Laparoskopik İnce Bağırsak Rezeksiyonu: İnce bağırsağın bir bölümünün laparoskopik olarak çıkarılması işlemidir.

Spesifik Durumlarda Cerrahi Yaklaşım

Peptik Ülser Kanamaları

Peptik ülser kanamalarında cerrahi yaklaşım, medikal ve endoskopik tedaviye rağmen devam eden veya tekrarlayan kanamalarda düşünülür. Cerrahi seçenekler arasında gastrotomi ve ülser eksizyonu, vagotomi ve piloroplasti/antrektomi bulunmaktadır. Laparoskopik cerrahi, uygun vakalarda tercih edilebilir.

Varis Kanamaları

Varis kanamalarında cerrahi yaklaşım, endoskopik tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan veya tekrarlayan kanamalarda düşünülür. Cerrahi seçenekler arasında yemek borusu varislerinin ligasyonu veya transseksiyonu bulunmaktadır. Ayrıca, transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) gibi girişimsel radyoloji yöntemleri de varis kanamalarının tedavisinde kullanılabilir.

Divertiküler Kanamalar

Divertiküler kanamalarda cerrahi yaklaşım, masif kanama veya tekrarlayan kanama durumlarında düşünülür. Cerrahi seçenekler arasında parsiyel veya total kolektomi bulunmaktadır. Laparoskopik kolektomi, uygun vakalarda tercih edilebilir.

Anjiodisplazi Kanamaları

Anjiodisplazi kanamalarında cerrahi yaklaşım, endoskopik tedaviye rağmen devam eden veya tekrarlayan kanamalarda düşünülür. Cerrahi seçenekler arasında ince bağırsak rezeksiyonu veya kolektomi bulunmaktadır. Laparoskopik cerrahi, uygun vakalarda tercih edilebilir.

İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları (IBD) Kanamaları

İnflamatuar bağırsak hastalıkları (IBD) kanamalarında cerrahi yaklaşım, medikal tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan veya komplikasyonlara yol açan kanamalarda düşünülür. Cerrahi seçenekler arasında kolektomi veya ince bağırsak rezeksiyonu bulunmaktadır. Laparoskopik cerrahi, uygun vakalarda tercih edilebilir.

Kolorektal Kanser Kanamaları

Kolorektal kanser kanamalarında cerrahi yaklaşım, tümörün çıkarılması ve kanamanın kontrol altına alınması amacıyla yapılır. Cerrahi seçenekler arasında parsiyel veya total kolektomi ve rektum rezeksiyonu bulunmaktadır. Laparoskopik cerrahi, uygun vakalarda tercih edilebilir.

Cerrahi Sonrası Bakım ve Komplikasyonlar

Cerrahi Sonrası Bakım

GİS kanaması nedeniyle cerrahi geçiren hastaların cerrahi sonrası bakımı, hastanın hızlı bir şekilde iyileşmesi ve komplikasyonların önlenmesi için önemlidir. Cerrahi sonrası bakım şunları içerir:

• Yoğun Bakım: Masif kanama veya ciddi komplikasyonları olan hastalar, cerrahi sonrası yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir.
• Sıvı ve Elektrolit Dengesinin Sağlanması: Cerrahi sonrası sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması, böbrek fonksiyonlarının korunması ve genel iyilik halinin sağlanması için önemlidir.
• Ağrı Kontrolü: Cerrahi sonrası ağrı kontrolü, hastanın konforunu artırmak ve iyileşme sürecini hızlandırmak için önemlidir.
• Beslenme Desteği: Cerrahi sonrası beslenme desteği, hastanın enerji ihtiyacının karşılanması ve doku iyileşmesinin desteklenmesi için önemlidir. Erken enteral beslenme, mümkün olduğunca tercih edilmelidir.
• Yara Bakımı: Cerrahi yara bakımı, enfeksiyon riskini azaltmak ve yara iyileşmesini hızlandırmak için önemlidir.
• Tromboz Profilaksisi: Cerrahi sonrası tromboz riskini azaltmak için profilaktik antikoagülan tedavi uygulanabilir.
• Fizyoterapi: Cerrahi sonrası fizyoterapi, solunum egzersizleri ve erken mobilizasyon, akciğer komplikasyonlarını önlemek ve dolaşımı iyileştirmek için önemlidir.

Cerrahi Komplikasyonlar

GİS kanaması nedeniyle cerrahi geçiren hastalarda çeşitli komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonlar, cerrahi yönteme, hastanın genel durumuna ve altta yatan hastalığa bağlı olarak değişebilir.

• Enfeksiyon: Cerrahi yara enfeksiyonu, intraabdominal apse veya sepsis gibi enfeksiyonlar görülebilir.
• Kanama: Cerrahi sonrası kanama, anastomoza bağlı kanama veya koagülasyon bozuklukları nedeniyle oluşabilir.
• Anastomoz Kaçağı: Anastomoz hattında meydana gelen kaçak, peritonite ve ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
• İleus: Bağırsak hareketlerinin geçici olarak durması, ileusa neden olabilir.
• Tromboembolizm: Derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner emboli (PE) gibi tromboembolik olaylar görülebilir.
• Solunum Yetmezliği: Özellikle yaşlı ve kronik hastalığı olan hastalarda solunum yetmezliği gelişebilir.
• Organ Yetmezliği: Ciddi kanama ve sepsis durumlarında çoklu organ yetmezliği gelişebilir.

Sonuç

Gastrointestinal kanamalar, ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabilen önemli bir sağlık sorunudur. Cerrahi yaklaşım, medikal ve endoskopik tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan veya hayatı tehdit eden kanamalarda hayat kurtarıcı olabilir. Cerrahi endikasyonları, zamanlaması ve yöntemi, hastanın klinik durumuna, kanamanın kaynağına ve nedenine göre dikkatlice belirlenmelidir. Cerrahi sonrası bakım ve olası komplikasyonlar hakkında bilgi sahibi olmak, hastaların daha iyi sonuçlar elde etmesine yardımcı olabilir.