Gastrointestinal Kanamalarda Yoğun Bakım Yönetimi: Güncel Yaklaşımlar ve Tedavi Protokolleri

Gastrointestinal (Gİ) kanamalar, acil servislerin ve yoğun bakım ünitelerinin (YBÜ) sık karşılaştığı, mortalite ve morbidite oranları yüksek önemli bir klinik problemdir. Bu yazıda, Gİ kanaması olan hastaların YBÜ'deki yönetimini, güncel yaklaşımları ve tedavi protokollerini detaylı bir şekilde inceleyeceğiz. Amaç, YBÜ'de çalışan hekimlere, hemşirelere ve diğer sağlık profesyonellerine bu hastalara yaklaşımda güncel ve kapsamlı bir rehber sunmaktır.

Giriş

Gastrointestinal kanama, özofagustan anüse kadar olan sindirim sisteminin herhangi bir yerinde meydana gelen kanamadır. Üst Gİ kanamaları özofagus, mide veya duodenumdan kaynaklanırken, alt Gİ kanamaları ince bağırsak (jejunum ve ileum) veya kolondan kaynaklanır. Rektal kanama, alt Gİ kanamasının bir alt kümesi olarak kabul edilir ve rektum veya anüsten kaynaklanır.

Gİ kanamaların etiyolojisi geniş bir yelpazede yer alır ve kanamanın yerine göre değişiklik gösterir. Üst Gİ kanamalarının en sık nedenleri peptik ülser hastalığı, varis kanamaları ve eroziv özofajittir. Alt Gİ kanamalarının en sık nedenleri ise divertikülozis, anjiodisplazi ve kolorektal tümörlerdir.

Gİ kanaması olan hastaların YBÜ'de yönetimi, hastanın hemodinamik durumunun stabilizasyonu, kanama nedeninin belirlenmesi ve kontrol altına alınması, komplikasyonların önlenmesi ve tedavi edilmesi gibi bir dizi önemli adımı içerir. Bu süreç, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve gastroenteroloji, genel cerrahi, radyoloji ve yoğun bakım uzmanlarının işbirliğini içerir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

Gİ kanamaların insidansı ve prevalansı yaş, cinsiyet, coğrafi konum ve altta yatan tıbbi durumlara göre değişiklik gösterir. Üst Gİ kanamaları, alt Gİ kanamalarına göre daha sık görülür ve genellikle daha ciddi seyreder. Yaşlı popülasyon, non-steroidal anti-inflamatuar ilaç (NSAID) kullanımı, alkol tüketimi, sigara içimi, Helicobacter pylori enfeksiyonu ve karaciğer sirozu gibi faktörler Gİ kanama riskini artırır.

YBÜ'ye yatırılan Gİ kanamalı hastaların mortalite oranları, kanamanın şiddeti, altta yatan komorbiditeler ve uygulanan tedaviye bağlı olarak %5-15 arasında değişebilir. Mortaliteyi etkileyen önemli faktörler arasında yaşlılık, hemodinamik instabilite, çoklu organ yetmezliği ve kanama kontrolündeki gecikme yer alır.

Patofizyoloji

Gİ kanamaların patofizyolojisi, kanamanın nedenine ve şiddetine bağlı olarak değişiklik gösterir. Örneğin, peptik ülser hastalığında, mide asidi ve pepsinin mukozal bariyeri aşındırması sonucu ülser oluşur ve bu ülserden kanama meydana gelir. Varis kanamalarında ise portal hipertansiyon nedeniyle özofagus veya midedeki venler genişler ve yırtılarak kanamaya neden olur. Divertikülozisde ise divertiküllerin duvarlarındaki zayıf noktalardan kanama oluşabilir.

Kanama sonucu gelişen fizyolojik değişiklikler arasında hipovolemi, anemi, doku hipoksisi ve organ yetmezliği yer alır. Hipovolemi, kan hacminin azalmasıyla sonuçlanır ve bu durum hipotansiyon, taşikardi ve organ perfüzyonunun azalmasına neden olur. Anemi, oksijen taşıma kapasitesini azaltarak doku hipoksisine katkıda bulunur. Şiddetli kanamalarda, şok gelişebilir ve bu durum çoklu organ yetmezliğine yol açabilir.

Klinik Değerlendirme

Gİ kanaması olan hastaların klinik değerlendirmesi, hastanın öyküsünün alınması, fizik muayene yapılması ve laboratuvar testlerinin değerlendirilmesini içerir.

Öykü

Hastanın öyküsü, kanamanın nedenini belirlemede ve risk faktörlerini değerlendirmede önemli bilgiler sağlar. Hastaya aşağıdaki sorular sorulmalıdır:

• Kanamanın başlangıcı, süresi ve şiddeti nedir?
• Kanamanın rengi ve şekli nasıldır (örneğin, parlak kırmızı, kahve telvesi şeklinde, katran rengi)?
• Eşlik eden semptomlar nelerdir (örneğin, karın ağrısı, bulantı, kusma, baş dönmesi, halsizlik)?
• Altta yatan tıbbi durumlar nelerdir (örneğin, peptik ülser hastalığı, karaciğer sirozu, inflamatuar bağırsak hastalığı, kardiyovasküler hastalık)?
• Kullanılan ilaçlar nelerdir (örneğin, NSAID'ler, aspirin, antikoagülanlar)?
• Alkol ve sigara kullanımı alışkanlıkları nelerdir?
• Daha önce Gİ kanaması geçirmiş mi?
• Ailede Gİ kanaması öyküsü var mı?

Fizik Muayene

Fizik muayene, hastanın hemodinamik durumunu değerlendirmede ve kanama belirtilerini saptamada önemlidir. Aşağıdaki bulgular değerlendirilmelidir:

• Vital bulgular (kan basıncı, nabız, solunum sayısı, vücut sıcaklığı)
• Mental durum (bilinç düzeyi, oryantasyon)
• Cilt rengi ve nemliliği (solukluk, terleme)
• Mukozaların görünümü (solukluk, kanama belirtileri)
• Karın muayenesi (hassasiyet, distansiyon, bağırsak sesleri)
• Rektal muayene (kan varlığı, hemoroidler)

Laboratuvar Testleri

Laboratuvar testleri, kanamanın şiddetini değerlendirmede, altta yatan nedenleri belirlemede ve tedaviye yanıtı izlemede kullanılır. Aşağıdaki testler sıklıkla istenir:

• Tam kan sayımı (hemoglobin, hematokrit, trombosit sayısı)
• Koagülasyon testleri (protrombin zamanı, INR, parsiyel tromboplastin zamanı)
• Karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST, bilirubin, albumin)
• Böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin)
• Elektrolitler (sodyum, potasyum, klorür, bikarbonat)
• Kan grubu ve cross-match
• Amonyak düzeyi (özellikle karaciğer sirozu olan hastalarda)
• Arteriyel kan gazı analizi (asit-baz dengesi)

Tanısal Yaklaşımlar

Gİ kanamasının nedenini belirlemek için çeşitli tanısal yöntemler kullanılır. Bunlar arasında endoskopi, kolonoskopi, anjiyografi ve radyonüklid taramalar yer alır.

Endoskopi

Endoskopi, üst Gİ kanamalarının tanısında ve tedavisinde altın standarttır. Endoskopi, özofagus, mide ve duodenumun doğrudan görüntülenmesini sağlar ve kanama odağının belirlenmesine, biyopsi alınmasına ve tedavi uygulanmasına olanak tanır.

Endoskopi, kanama başladıktan sonra mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. Ancak, hastanın hemodinamik olarak stabil olması ve aspirasyon riskinin en aza indirilmesi önemlidir. Endoskopi sırasında, kanama odağı görülebilir, ülser, varis, erozyon veya tümör gibi lezyonlar saptanabilir. Biyopsi alınarak histopatolojik inceleme yapılabilir.

Endoskopik tedavi yöntemleri arasında enjeksiyon tedavisi (epinefrin, sklerozan ajanlar), termal tedavi (elektrokoter, argon plazma koagülasyon) ve mekanik tedavi (klips uygulaması, bant ligasyonu) yer alır.

Kolonoskopi

Kolonoskopi, alt Gİ kanamalarının tanısında ve tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Kolonoskopi, kolonun tamamının veya bir kısmının doğrudan görüntülenmesini sağlar ve kanama odağının belirlenmesine, biyopsi alınmasına ve tedavi uygulanmasına olanak tanır.

Kolonoskopi, kanama başladıktan sonra mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. Ancak, hastanın hemodinamik olarak stabil olması ve bağırsak hazırlığının yapılması önemlidir. Kolonoskopi sırasında, divertikül, anjiodisplazi, tümör, inflamatuar bağırsak hastalığı veya hemoroid gibi lezyonlar saptanabilir. Biyopsi alınarak histopatolojik inceleme yapılabilir.

Kolonoskopik tedavi yöntemleri arasında enjeksiyon tedavisi, termal tedavi ve mekanik tedavi yer alır.

Anjiyografi

Anjiyografi, Gİ kanamalarının tanısında ve tedavisinde kullanılan bir radyolojik yöntemdir. Anjiyografi, kan damarlarının görüntülenmesini sağlar ve kanama odağının belirlenmesine ve embolizasyon yoluyla kanamanın durdurulmasına olanak tanır.

Anjiyografi, endoskopi veya kolonoskopi ile kanama odağı bulunamadığında veya endoskopik tedavi başarısız olduğunda kullanılır. Anjiyografi sırasında, kateter yoluyla kan damarlarına kontrast madde verilir ve röntgen görüntüleri alınır. Kanama odağı saptandığında, embolizasyon yoluyla kanama durdurulabilir.

Radyonüklid Taramalar

Radyonüklid taramalar, Gİ kanamalarının tanısında kullanılan bir nükleer tıp yöntemidir. Radyonüklid taramalar, kanama odağının yerini belirlemede yardımcı olabilir, ancak endoskopi veya kolonoskopi kadar hassas değildir.

Radyonüklid taramalar, kanama odağı bulunamadığında veya endoskopi veya kolonoskopi yapılamadığında kullanılır. Radyonüklid taramalar sırasında, hastaya radyoaktif madde enjekte edilir ve gama kamera ile görüntü alınır. Kanama odağı saptandığında, daha ileri tanısal veya terapötik işlemler yapılabilir.

Yoğun Bakım Yönetimi

Gİ kanaması olan hastaların YBÜ'deki yönetimi, hastanın hemodinamik durumunun stabilizasyonu, kanama nedeninin belirlenmesi ve kontrol altına alınması, komplikasyonların önlenmesi ve tedavi edilmesi gibi bir dizi önemli adımı içerir.

Resüsitasyon ve Hemodinamik Stabilizasyon

Gİ kanaması olan hastaların YBÜ'deki ilk yönetimi, hastanın hemodinamik durumunun stabilizasyonunu sağlamaktır. Bu, intravenöz sıvı resüsitasyonu, kan transfüzyonu ve vazopressörlerin kullanımını içerir.

• İntravenöz Sıvı Resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek için kristaloid sıvılar (örneğin, serum fizyolojik, Ringer laktat) kullanılır. Sıvı resüsitasyonunun amacı, yeterli doku perfüzyonunu sağlamak ve organ yetmezliğini önlemektir.
• Kan Transfüzyonu: Şiddetli anemisi olan veya hemodinamik olarak instabil olan hastalara kan transfüzyonu yapılır. Transfüzyon eşiği, hastanın yaşına, altta yatan komorbiditelere ve klinik durumuna göre belirlenir. Genellikle, hemoglobin düzeyi 7 g/dL'nin altında ise transfüzyon önerilir.
• Vazopressörler: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa, vazopressörler (örneğin, norepinefrin, dopamin) kullanılabilir. Vazopressörlerin amacı, kan basıncını yükseltmek ve organ perfüzyonunu sağlamaktır.

Kanama Kontrolü

Gİ kanaması olan hastaların YBÜ'deki yönetiminin en önemli hedeflerinden biri, kanama nedeninin belirlenmesi ve kontrol altına alınmasıdır. Bu, endoskopik tedavi, anjiyografik embolizasyon veya cerrahi müdahale gerektirebilir.

• Endoskopik Tedavi: Üst ve alt Gİ kanamalarının tedavisinde sıklıkla kullanılan bir yöntemdir. Endoskopik tedavi yöntemleri arasında enjeksiyon tedavisi, termal tedavi ve mekanik tedavi yer alır.
• Anjiyografik Embolizasyon: Endoskopik tedavi başarısız olduğunda veya kanama odağına ulaşılamadığında kullanılan bir yöntemdir. Anjiyografik embolizasyon, kanama odağını besleyen damarın tıkanmasıyla kanamanın durdurulmasını sağlar.
• Cerrahi Müdahale: Endoskopik tedavi veya anjiyografik embolizasyon başarısız olduğunda veya kanama şiddetli ve kontrol edilemez olduğunda cerrahi müdahale gerekebilir. Cerrahi müdahale, kanama odağının çıkarılması veya bypass yapılması gibi işlemleri içerebilir.

Farmakolojik Tedaviler

Gİ kanaması olan hastaların YBÜ'deki yönetiminde çeşitli farmakolojik tedaviler kullanılır. Bunlar arasında proton pompa inhibitörleri (PPI'lar), oktreotid ve traneksamik asit yer alır.

• Proton Pompa İnhibitörleri (PPI'lar): Peptik ülser hastalığı veya eroziv özofajiti olan hastalarda mide asidini baskılamak için kullanılır. PPI'lar, ülser iyileşmesini hızlandırır ve tekrar kanama riskini azaltır.
• Oktreotid: Varis kanaması olan hastalarda portal basıncı azaltmak ve splanknik kan akımını azaltmak için kullanılır. Oktreotid, somatostatin analoğu olup, vazokonstriktör etkileri vardır.
• Traneksamik Asit: Antifibrinolitik bir ilaçtır ve fibrinolizi inhibe ederek kanamayı durdurmaya yardımcı olur. Traneksamik asit, özellikle travma sonrası kanamalarda ve cerrahi kanamalarda etkilidir. Gİ kanamalarında kullanımı hala araştırma aşamasındadır.

Komplikasyonların Yönetimi

Gİ kanaması olan hastaların YBÜ'deki yönetimi, komplikasyonların önlenmesi ve tedavi edilmesini de içerir. Komplikasyonlar arasında aspirasyon pnömonisi, enfeksiyonlar, akut böbrek yetmezliği ve çoklu organ yetmezliği yer alır.

• Aspirasyon Pnömonisi: Kusma veya regürjitasyon sonucu akciğerlere mide içeriğinin kaçmasıyla gelişir. Aspirasyon pnömonisini önlemek için hastanın başı yüksekte tutulmalı ve kusma riski olan hastalara nazogastrik tüp takılmalıdır.
• Enfeksiyonlar: Gİ kanaması olan hastalar, özellikle karaciğer sirozu olanlar enfeksiyonlara karşı daha duyarlıdır. Enfeksiyonları önlemek için hijyen kurallarına uyulmalı ve gerektiğinde profilaktik antibiyotikler kullanılmalıdır.
• Akut Böbrek Yetmezliği: Hipovolemi veya nefrotoksik ilaçların kullanımı sonucu gelişebilir. Akut böbrek yetmezliğini önlemek için yeterli sıvı resüsitasyonu yapılmalı ve nefrotoksik ilaçlardan kaçınılmalıdır.
• Çoklu Organ Yetmezliği: Şiddetli kanamalarda veya şok durumunda gelişebilir. Çoklu organ yetmezliğini önlemek için erken tanı ve tedavi önemlidir.

Beslenme

Gİ kanaması durduktan sonra hastanın beslenmesine başlanmalıdır. Başlangıçta sıvı diyetler tercih edilir ve zamanla katı gıdalara geçilir. Beslenme, gastrointestinal sistemin iyileşmesini hızlandırır ve komplikasyon riskini azaltır. Enteral beslenme, parenteral beslenmeye tercih edilmelidir, çünkü enteral beslenme bağırsak bariyer fonksiyonunu korur ve enfeksiyon riskini azaltır.

Özel Durumlar

Gİ kanaması olan hastaların YBÜ'deki yönetiminde bazı özel durumlar dikkate alınmalıdır. Bu durumlar arasında varis kanamaları, NSAID ilişkili kanamalar ve antikoagülan kullanan hastalardaki kanamalar yer alır.

Varis Kanamaları

Varis kanamaları, karaciğer sirozu olan hastalarda sık görülen ve mortalite oranı yüksek olan bir komplikasyondur. Varis kanamalarının yönetiminde aşağıdaki adımlar izlenir:

• Resüsitasyon ve Hemodinamik Stabilizasyon: İntravenöz sıvı resüsitasyonu ve kan transfüzyonu yapılır.
• Farmakolojik Tedavi: Oktreotid veya vazopressin gibi vazokonstriktör ilaçlar kullanılır.
• Endoskopik Tedavi: Varis ligasyonu veya skleroterapi gibi endoskopik tedavi yöntemleri uygulanır.
• Balon Tamponadı: Endoskopik tedavi başarısız olduğunda veya kanama kontrol edilemez olduğunda balon tamponadı uygulanabilir.
• Transjuguler İntrahepatik Portosistemik Şant (TIPS): Tekrarlayan varis kanamalarında veya balon tamponadı başarısız olduğunda TIPS uygulanabilir.

NSAID İlişkili Kanamalar

NSAID kullanımı, peptik ülser hastalığı ve Gİ kanama riskini artırır. NSAID ilişkili kanamaların yönetiminde aşağıdaki adımlar izlenir:

• NSAID Kullanımının Kesilmesi: Mümkünse NSAID kullanımı kesilmelidir.
• Asit Baskılayıcı Tedavi: PPI'lar veya H2 reseptör antagonistleri gibi asit baskılayıcı ilaçlar kullanılır.
• Helicobacter pylori Eradikasyonu: Helicobacter pylori enfeksiyonu varsa eradikasyon tedavisi uygulanır.
• Endoskopik Tedavi: Kanama odağına yönelik endoskopik tedavi uygulanır.

Antikoagülan Kullanan Hastalardaki Kanamalar

Antikoagülan kullanan hastalarda Gİ kanaması riski artar. Antikoagülan kullanan hastalardaki kanamaların yönetiminde aşağıdaki adımlar izlenir:

• Antikoagülan İlacın Kesilmesi: Mümkünse antikoagülan ilaç kesilmelidir.
• Antikoagülan İlacın Etkisinin Geri Çevrilmesi: Warfarin kullanan hastalarda K vitamini, heparin kullanan hastalarda protamin sülfat ve direkt oral antikoagülan (DOAK) kullanan hastalarda spesifik antidotlar (örneğin, idarusizumab, andeksanet alfa) kullanılabilir.
• Endoskopik Tedavi: Kanama odağına yönelik endoskopik tedavi uygulanır.

Prognoz ve Takip

Gİ kanaması olan hastaların prognozu, kanamanın nedenine, şiddetine, altta yatan komorbiditelere ve uygulanan tedaviye bağlı olarak değişiklik gösterir.

Hastalar taburcu olduktan sonra düzenli olarak takip edilmelidir. Takipte, kanama nedeninin tedavisi, risk faktörlerinin kontrol altına alınması ve tekrar kanama riskinin azaltılması hedeflenir.

Sonuç

Gastrointestinal kanamalar, YBÜ'de sık karşılaşılan ve mortalite oranı yüksek olan önemli bir klinik problemdir. Gİ kanaması olan hastaların YBÜ'deki yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve erken tanı, hızlı resüsitasyon, kanama kontrolü ve komplikasyonların önlenmesi gibi bir dizi önemli adımı içerir. Bu yazıda, Gİ kanaması olan hastaların YBÜ'deki yönetimi, güncel yaklaşımlar ve tedavi protokolleri hakkında kapsamlı bir rehber sunulmuştur. Bu bilgilerin, YBÜ'de çalışan hekimlere, hemşirelere ve diğer sağlık profesyonellerine bu hastalara yaklaşımda yardımcı olacağı umulmaktadır.