Yoğun BakımAnestezi ve ReanimasyonKardiyolojiKalp ve Damar Cerrahisi

KVC Yoğun Bakımda Kritik Hasta Yönetimi: Güncel Yaklaşımlar ve Protokoller

Kardiyovasküler cerrahi (KVC) yoğun bakım üniteleri, kalp ve damar cerrahisi geçiren hastaların postoperatif dönemde takip ve tedavisinin yapıldığı, yüksek teknoloji ve uzmanlık gerektiren ortamlardır. Bu ünitelerde kritik durumdaki hastaların yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım, güncel protokoller ve sürekli eğitim gerektirir. Bu yazıda, KVC yoğun bakımında kritik hasta yönetimine dair güncel yaklaşımları ve protokolleri detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

Giriş

Kardiyovasküler cerrahi sonrası yoğun bakım, hastaların stabilizasyonunu, komplikasyonların erken tanısını ve tedavisini amaçlar. Yoğun bakım süreci, ameliyat öncesi risk faktörlerinin değerlendirilmesi, intraoperatif olayların takibi ve postoperatif fizyolojik parametrelerin optimize edilmesiyle başlar. KVC yoğun bakımında, hastaların hemodinamik durumu, solunum fonksiyonları, renal fonksiyonları, nörolojik durumu ve enfeksiyon riskleri yakından takip edilir.

KVC Yoğun Bakımında Karşılaşılan Kritik Durumlar

KVC yoğun bakımında sıklıkla karşılaşılan kritik durumlar şunlardır:

• Düşük Kardiyak Çıktı Sendromu (DKÇS): Kalbin vücudun ihtiyacını karşılayacak kadar kan pompalayamaması durumudur.
• Aritmiler: Kalp ritmindeki düzensizliklerdir (atriyal fibrilasyon, ventriküler taşikardi, bradikardi vb.).
• Akut Böbrek Hasarı (ABH): Böbrek fonksiyonlarının ani kaybıdır.
• Akut Solunum Yetmezliği (ASY): Akciğerlerin yeterli oksijen sağlayamaması veya karbondioksiti atamaması durumudur.
• Enfeksiyonlar: Özellikle pnömoni, kan dolaşımı enfeksiyonları (Bakteremi) ve yara enfeksiyonları.
• Kanama ve Koagülopati: Ameliyat sonrası kanama ve pıhtılaşma bozuklukları.
• Nörolojik Disfonksiyon: İnme, deliryum, nöbetler.

Hemodinamik Yönetim

Düşük Kardiyak Çıktı Sendromu (DKÇS) Yönetimi

DKÇS, KVC sonrası en sık karşılaşılan sorunlardan biridir ve mortaliteyi önemli ölçüde artırır. Yönetimi multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.

Nedenlerin Belirlenmesi ve Düzeltilmesi

DKÇS'nin altında yatan nedenler arasında hipovolemi, kardiyak tamponad, aritmi, miyokardiyal disfonksiyon ve sistemik vasküler direncin artması yer alır. İlk adım, altta yatan nedeni belirlemek ve düzeltmektir.

• Hipovolemi: Sıvı replasmanı ile tedavi edilir. Hedef, intravasküler volümü optimize etmektir.
• Kardiyak Tamponad: Perikardiyosentez veya cerrahi drenaj ile tedavi edilir.
• Aritmiler: Anti-aritmik ilaçlar, kardiyoversiyon veya pacing ile tedavi edilir.
• Miyokardiyal Disfonksiyon: İnotroplar ve vazodilatörler ile tedavi edilir.
• Sistemik Vasküler Direncin Artması: Vazodilatörler ile tedavi edilir.

Hemodinamik Monitorizasyon

DKÇS yönetiminde invaziv hemodinamik monitorizasyon (pulmoner arter kateteri, santral venöz kateter) önemlidir. Bu monitorizasyon yöntemleri, kardiyak çıktı, santral venöz basınç, pulmoner arter basıncı ve sistemik vasküler direnç gibi parametrelerin sürekli takibini sağlar. Bu veriler, tedavi stratejilerini yönlendirmede kritik öneme sahiptir.

Farmakolojik Tedaviler

DKÇS tedavisinde kullanılan farmakolojik ajanlar şunlardır:

• İnotroplar: Dobutamin, milrinon, epinefrin gibi ilaçlar, miyokardiyal kontraktiliteyi artırarak kardiyak çıktıyı yükseltir.
• Vazodilatörler: Nitroprussid, nitroglycerin gibi ilaçlar, sistemik vasküler direnci azaltarak kardiyak yükü hafifletir ve kardiyak çıktıyı artırır.
• Vazopressörler: Norepinefrin, vazopressin gibi ilaçlar, hipotansiyon durumunda kan basıncını yükseltir. Ancak, vazokonstriksiyon yapıcı etkileri nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır.

Mekanik Dolaşım Desteği

Farmakolojik tedavilere rağmen DKÇS düzelmiyorsa, mekanik dolaşım desteği (MDS) düşünülebilir. MDS cihazları, kalbin yükünü azaltarak ve sistemik perfüzyonu sağlayarak hayati organların fonksiyonlarını korur. En sık kullanılan MDS cihazları şunlardır:

• İntra-aortik Balon Pompası (İABP): Aort içine yerleştirilen bir balon aracılığıyla diastolde aort basıncını artırarak koroner perfüzyonu iyileştirir ve sistolde aort basıncını düşürerek kalbin yükünü azaltır.
• Perkütan Ventriküler Destek Cihazları (pVAD): Impella, TandemHeart gibi cihazlar, kalbin ventriküllerine yerleştirilerek kanı sistemik dolaşıma pompalar.
• Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO): Kanı vücut dışına alarak oksijenlendiren ve karbondioksiti uzaklaştıran bir cihazdır. Venovenöz (VV) ECMO solunum yetmezliği için, venoarteriyel (VA) ECMO hem solunum hem de kardiyak yetmezlik için kullanılır.

Aritmi Yönetimi

KVC sonrası aritmi sıklığı yüksektir ve hastaların morbidite ve mortalitesini artırabilir. Aritmilerin erken tanısı ve tedavisi önemlidir.

Aritmi Nedenlerinin Belirlenmesi ve Düzeltilmesi

Aritmilerin altında yatan nedenler arasında elektrolit dengesizlikleri (potasyum, magnezyum, kalsiyum), hipoksi, iskemi, ilaç yan etkileri ve otonom sinir sistemi disfonksiyonu yer alır. Bu nedenlerin belirlenmesi ve düzeltilmesi, aritmi yönetiminin temelini oluşturur.

Elektrofizyolojik Çalışma ve Ablasyon

Sık tekrarlayan veya ilaç tedavisine yanıt vermeyen aritmilerde, elektrofizyolojik çalışma (EPS) ve ablasyon düşünülebilir. EPS, aritminin kaynağını belirlemeye ve ablasyon ise anormal elektriksel aktiviteye neden olan dokuyu ortadan kaldırmaya yönelik bir prosedürdür.

Farmakolojik Tedaviler

Aritmi tedavisinde kullanılan farmakolojik ajanlar şunlardır:

• Anti-aritmik İlaçlar: Amiodaron, lidokain, prokainamid gibi ilaçlar, kalp ritmini düzenlemeye yardımcı olur.
• Beta Blokerler: Metoprolol, atenolol gibi ilaçlar, kalp hızını yavaşlatır ve ventriküler aritmileri önler.
• Kalsiyum Kanal Blokerleri: Diltiazem, verapamil gibi ilaçlar, atriyal fibrilasyon ve supraventriküler taşikardi tedavisinde kullanılır.

Kardiyoversiyon ve Defibrilasyon

Hemodinamik olarak stabil olmayan taşikardilerde (ventriküler taşikardi, supraventriküler taşikardi) kardiyoversiyon, hemodinamik olarak stabil olmayan ventriküler fibrilasyonda ise defibrilasyon uygulanır. Kardiyoversiyon, senkronize bir elektrik şoku ile kalbin ritmini normale döndürmeyi amaçlar. Defibrilasyon ise senkronize olmayan bir elektrik şoku ile kalbin ritmini düzeltmeyi hedefler.

Pacing

Bradikardi veya atriyoventriküler blok durumlarında pacing (kalp pili) uygulanır. Pacing, kalbe elektrik uyarıları göndererek kalp hızını artırır ve düzenli bir ritim sağlar. Geçici pacing, transvenöz veya eksternal pacing ile yapılabilirken, kalıcı pacing ise cerrahi olarak yerleştirilen bir kalp pili ile sağlanır.

Solunum Yönetimi

Akut Solunum Yetmezliği (ASY) Yönetimi

KVC sonrası ASY, mortaliteyi artıran önemli bir komplikasyondur. ASY yönetiminde, oksijenasyonun sağlanması, karbondioksitin uzaklaştırılması ve akciğer hasarının önlenmesi hedeflenir.

Mekanik Ventilasyon

ASY tedavisinde mekanik ventilasyon (MV) sıklıkla kullanılır. MV, akciğerlere basınçlı hava vererek solunum fonksiyonlarını destekler. MV modları arasında volüm kontrollü ventilasyon, basınç kontrollü ventilasyon ve basınç destekli ventilasyon bulunur. MV ayarları, hastanın klinik durumuna ve arter kan gazı değerlerine göre ayarlanır.

Non-invaziv Ventilasyon (NIV)

Hafif ve orta dereceli ASY'de, non-invaziv ventilasyon (NIV) denenebilir. NIV, maske aracılığıyla basınçlı hava vererek solunum fonksiyonlarını destekler. NIV, entübasyon ihtiyacını azaltabilir ve mekanik ventilasyonun komplikasyonlarını önleyebilir.

Akciğer Koruyucu Ventilasyon Stratejileri

MV sırasında akciğer hasarını önlemek için akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri uygulanmalıdır. Bu stratejiler şunları içerir:

• Düşük Tidal Volüm: 6-8 ml/kg ideal vücut ağırlığı tidal volüm kullanılması.
• Yüksek PEEP (Pozitif Ekspirasyon Sonu Basıncı): Akciğerlerin açık kalmasını sağlamak için uygun PEEP seviyesinin ayarlanması.
• Plato Basıncının Sınırlandırılması: Plato basıncının 30 cmH2O'nun altında tutulması.
• Prone Pozisyonu: Ağır ARDS'li hastalarda prone pozisyonu, oksijenasyonu iyileştirebilir.

Ekstrakorporeal Membran Oksijenasyonu (ECMO)

Mekanik ventilasyona rağmen oksijenasyon ve karbondioksit atılımı sağlanamıyorsa, ECMO düşünülebilir. VV ECMO, solunum yetmezliği için kullanılırken, VA ECMO hem solunum hem de kardiyak yetmezlik için kullanılır.

Sıvı Yönetimi

Akciğer ödemini önlemek için dikkatli sıvı yönetimi önemlidir. Aşırı sıvı yüklenmesi, akciğer ödemini kötüleştirebilir ve oksijenasyonu bozabilir. Sıvı dengesi, klinik değerlendirme, santral venöz basınç ve pulmoner arter basıncı gibi parametreler kullanılarak takip edilmelidir.

Renal Yönetim

Akut Böbrek Hasarı (ABH) Yönetimi

KVC sonrası ABH, mortaliteyi önemli ölçüde artırır. ABH yönetiminde, böbrek fonksiyonlarının korunması, sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması ve üremik komplikasyonların önlenmesi hedeflenir.

Nedenlerin Belirlenmesi ve Düzeltilmesi

ABH'nin altında yatan nedenler arasında hipovolemi, nefrotoksik ilaçlar, kontrast madde, iskemi ve sepsis yer alır. Bu nedenlerin belirlenmesi ve düzeltilmesi, ABH yönetiminin temelini oluşturur.

Sıvı Yönetimi

Hipovolemi, böbrek perfüzyonunu azaltarak ABH'yi kötüleştirebilir. Bu nedenle, yeterli sıvı replasmanı sağlanmalıdır. Ancak, aşırı sıvı yüklenmesi de akciğer ödemi ve diğer komplikasyonlara yol açabilir. Sıvı dengesi, klinik değerlendirme, santral venöz basınç ve idrar çıkışı gibi parametreler kullanılarak takip edilmelidir.

Nefrotoksik İlaçlardan Kaçınma

Aminoglikozidler, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) ve anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE inhibitörleri) gibi nefrotoksik ilaçlardan kaçınılmalıdır. Eğer bu ilaçların kullanılması gerekiyorsa, böbrek fonksiyonları yakından takip edilmelidir.

Renal Replasman Tedavisi (RRT)

ABH'nin ilerlemesi, sıvı yüklenmesi, elektrolit dengesizlikleri veya üremik komplikasyonlar (ensefalopati, perikardit) gelişmesi durumunda renal replasman tedavisi (RRT) gereklidir. RRT yöntemleri arasında hemodiyaliz, hemofiltrasyon ve sürekli venovenöz hemofiltrasyon (CVVH) bulunur. CVVH, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda daha iyi tolere edilir.

Diyüretikler

Sıvı yüklenmesi olan hastalarda, diüretikler (furosemid, bumetanid) idrar çıkışını artırarak sıvı dengesini sağlamaya yardımcı olabilir. Ancak, diüretiklerin aşırı kullanımı hipovolemiye ve elektrolit dengesizliklerine yol açabilir. Bu nedenle, diüretikler dikkatli kullanılmalıdır.

Enfeksiyon Yönetimi

Enfeksiyonların Önlenmesi

KVC yoğun bakımında enfeksiyonlar, mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde artırır. Enfeksiyonların önlenmesi, yoğun bakım pratiğinin önemli bir parçasıdır.

El Hijyeni

El hijyeni, enfeksiyonların yayılmasını önlemenin en etkili yoludur. Sağlık çalışanları, hastalarla temas etmeden önce ve sonra, eldiven giymeden önce ve sonra, ve kontamine yüzeylerle temas ettikten sonra ellerini yıkamalı veya alkol bazlı el antiseptiği kullanmalıdır.

Kateter İlişkili Enfeksiyonların Önlenmesi

Santral venöz kateter, üriner kateter ve mekanik ventilasyon ilişkili pnömoni (MVİP) gibi kateter ilişkili enfeksiyonlar, KVC yoğun bakımında sık görülür. Bu enfeksiyonları önlemek için aşağıdaki önlemler alınmalıdır:

• Santral Venöz Kateter Yerleştirme: Steril teknik kullanılarak kateter yerleştirilmelidir. Kateterin yerleştirildiği bölge, düzenli olarak antiseptik solüsyonlarla temizlenmelidir.
• Üriner Kateter Yerleştirme: Sadece gerekli durumlarda üriner kateter yerleştirilmelidir. Kateterin yerleştirildiği bölge, düzenli olarak temizlenmelidir.
• Mekanik Ventilasyon İlişkili Pnömoni (MVİP) Önleme: Ağız hijyeni düzenli olarak sağlanmalı, yatak başı yüksek tutulmalı ve aspirasyon riskini azaltmak için gastrik rezidüel volüm takip edilmelidir.

Antibiyotik Yönetimi

Antibiyotiklerin akılcı kullanımı, antibiyotik direncini önlemek için önemlidir. Antibiyotikler, sadece enfeksiyon şüphesi veya kanıtı varsa kullanılmalıdır. Antibiyotik seçimi, enfeksiyonun kaynağına, patojene ve antibiyotik duyarlılık testlerine göre yapılmalıdır. Antibiyotik tedavisi, mümkün olan en kısa sürede sonlandırılmalıdır.

Enfeksiyonların Tedavisi

KVC yoğun bakımında gelişen enfeksiyonların tedavisi, hızlı tanı ve uygun antibiyotik tedavisi ile yapılmalıdır.

Tanı

Enfeksiyon tanısı, klinik bulgular, laboratuvar testleri (kan kültürü, idrar kültürü, balgam kültürü) ve radyolojik görüntüleme yöntemleri (akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi) ile konulur.

Antibiyotik Tedavisi

Antibiyotik tedavisi, enfeksiyonun kaynağına, patojene ve antibiyotik duyarlılık testlerine göre seçilmelidir. Ampirik antibiyotik tedavisi, enfeksiyon şüphesi varsa ve kültür sonuçları beklenirken başlanmalıdır. Kültür sonuçları çıktıktan sonra, antibiyotik tedavisi duyarlılık testlerine göre ayarlanmalıdır.

Destekleyici Tedaviler

Enfeksiyon tedavisinde, destekleyici tedaviler de önemlidir. Sıvı replasmanı, vazopressörler, inotroplar ve mekanik ventilasyon gibi destekleyici tedaviler, organ fonksiyonlarını korumaya yardımcı olur.

Nörolojik Yönetim

Deliryum Yönetimi

Deliryum, KVC yoğun bakımında sık görülen bir nörolojik komplikasyondur ve hastaların mortalite, morbidite ve hastanede kalış süresini artırır. Deliryum yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.

Deliryumun Önlenmesi

Deliryumu önlemek için aşağıdaki önlemler alınmalıdır:

• Uyku Hijyeni: Hastaların uyku düzeni sağlanmalı, gündüzleri uyanık kalmaları ve geceleri uyumaları teşvik edilmelidir.
• Ağrı Yönetimi: Ağrı, deliryumu tetikleyebilir. Bu nedenle, ağrı kontrolü sağlanmalıdır.
• Çevresel Faktörlerin Düzenlenmesi: Gürültü, ışık ve diğer çevresel faktörler, deliryumu tetikleyebilir. Bu nedenle, çevresel faktörler düzenlenmelidir.
• Erken Mobilizasyon: Hastaların erken dönemde mobilize edilmesi, deliryumu önlemeye yardımcı olabilir.

Deliryumun Tanısı

Deliryum tanısı, klinik değerlendirme ve deliryum tarama araçları (Confusion Assessment Method for the ICU - CAM-ICU) kullanılarak konulur.

Deliryumun Tedavisi

Deliryumun tedavisinde, farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemler kullanılır.

• Non-farmakolojik Yöntemler: Çevresel faktörlerin düzenlenmesi, uyku hijyeni, ağrı yönetimi ve erken mobilizasyon gibi non-farmakolojik yöntemler, deliryumun tedavisinde önemlidir.
• Farmakolojik Yöntemler: Haloperidol, ketiapin gibi antipsikotik ilaçlar, deliryumun semptomlarını azaltmaya yardımcı olabilir. Ancak, bu ilaçların yan etkileri de olabilir. Bu nedenle, dikkatli kullanılmalıdır.

İnme Yönetimi

KVC sonrası inme, nadir fakat ciddi bir komplikasyondur. İnme yönetimi, hızlı tanı ve tedavi ile yapılmalıdır.

Tanı

İnme tanısı, nörolojik muayene ve beyin görüntüleme yöntemleri (bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme) ile konulur.

Tedavi

İskemik inme tedavisinde, trombolitik tedavi (recombinant tissue plasminogen activator - rtPA) erken dönemde uygulanabilir. Hemorajik inme tedavisinde, kan basıncının kontrolü ve cerrahi müdahale gerekebilir.

Kanama ve Koagülopati Yönetimi

KVC sonrası kanama ve koagülopati, mortaliteyi artıran önemli bir komplikasyondur. Kanama ve koagülopati yönetimi, nedenin belirlenmesi ve düzeltilmesi ile yapılmalıdır.

Nedenlerin Belirlenmesi

Kanama ve koagülopatinin altında yatan nedenler arasında cerrahi kanama, heparin aşırı dozu, trombositopeni, koagülasyon faktör eksiklikleri ve dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) yer alır.

Tedavi

Kanama ve koagülopati tedavisinde, aşağıdaki yöntemler kullanılır:

• Cerrahi Kanamanın Kontrolü: Cerrahi kanama varsa, cerrahi müdahale ile kanama kontrol altına alınmalıdır.
• Heparin Antidotu: Heparin aşırı dozu varsa, protamin sülfat kullanılarak heparin etkisi nötralize edilmelidir.
• Trombosit Transfüzyonu: Trombositopeni varsa, trombosit transfüzyonu yapılmalıdır.
• Koagülasyon Faktör Replasmanı: Koagülasyon faktör eksikliği varsa, taze donmuş plazma (TDP) veya faktör konsantreleri kullanılarak faktör eksikliği giderilmelidir.
• Dissemine İntravasküler Koagülasyon (DİK) Tedavisi: DİK tedavisi, altta yatan nedenin tedavi edilmesi ve koagülasyon faktörlerinin replasmanı ile yapılır.

Sonuç

KVC yoğun bakımında kritik hasta yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım, güncel protokoller ve sürekli eğitim gerektirir. Bu yazıda, KVC yoğun bakımında sıklıkla karşılaşılan kritik durumların yönetimine dair güncel yaklaşımlar ve protokoller detaylı bir şekilde incelenmiştir. Bu bilgilerin, KVC yoğun bakım ünitelerinde çalışan sağlık profesyonellerine faydalı olacağı umulmaktadır.