Anesteziyoloji ve ReanimasyonYoğun BakımGenel Cerrahi

Cerrahi Yoğun Bakımda Kritik Hasta Yönetimi: Güncel Yaklaşımlar ve Tedavi Protokolleri

Cerrahi yoğun bakım üniteleri (YBÜ), karmaşık ve hayati tehlike arz eden durumları olan hastaların tedavisinde kritik bir rol oynamaktadır. Bu üniteler, cerrahi girişimler sonrası komplikasyonlar yaşayan, travma geçirmiş veya akut fizyolojik bozuklukları olan hastaların stabilizasyonu, izlenmesi ve tedavisi için özel olarak tasarlanmıştır. Cerrahi YBÜ'deki kritik hasta yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve sürekli gelişen kanıta dayalı uygulamaları içerir. Bu yazıda, cerrahi YBÜ'deki kritik hasta yönetimine yönelik güncel yaklaşımları ve tedavi protokollerini derinlemesine inceleyeceğiz.

İçindekiler

• Giriş ve Genel Bakış
• Hasta Kabul Kriterleri ve Risk Değerlendirmesi
• Hemodinamik İzlem ve Yönetim
• Solunum Desteği ve Mekanik Ventilasyon
• Enfeksiyon Kontrolü ve Antibiyotik Yönetimi
• Beslenme Desteği
• Analjezi ve Sedasyon Yönetimi
• Akut Böbrek Hasarı Yönetimi
• Tromboemboli Profilaksisi
• Deliryum Yönetimi
• Etik Sorunlar ve Karar Verme
• Sonuç

Giriş ve Genel Bakış

Cerrahi yoğun bakım üniteleri (YBÜ), cerrahi girişim geçiren ve postoperatif dönemde ciddi komplikasyonlar geliştirme riski taşıyan hastaların hayatta kalımını önemli ölçüde artırmıştır. Bu üniteler, uzman personel, gelişmiş izleme teknolojileri ve karmaşık tedavi protokolleri ile donatılmıştır. Cerrahi YBÜ'deki kritik hasta yönetimi, yalnızca fizyolojik parametreleri stabilize etmekle kalmaz, aynı zamanda hastanın genel refahını ve uzun vadeli sonuçlarını da iyileştirmeyi amaçlar.

Cerrahi YBÜ'deki hasta popülasyonu oldukça heterojendir ve farklı cerrahi branşlardan (örneğin, kardiyovasküler, genel cerrahi, nöroşirurji, travma) ve farklı komorbiditeleri olan hastaları içerir. Bu nedenle, her hasta için bireyselleştirilmiş bir tedavi planı oluşturmak esastır. Bu plan, hastanın spesifik cerrahi geçmişini, mevcut fizyolojik durumunu, komorbiditelerini ve tedaviye yanıtını dikkate almalıdır.

Güncel yaklaşımlar, kanıta dayalı uygulamalara, multidisipliner işbirliğine ve sürekli kalite iyileştirme çabalarına odaklanmaktadır. Bu yaklaşım, hasta sonuçlarını iyileştirmek, komplikasyonları azaltmak ve kaynak kullanımını optimize etmek için tasarlanmıştır.

Hasta Kabul Kriterleri ve Risk Değerlendirmesi

Cerrahi YBÜ'ye hasta kabulü, önceden belirlenmiş kriterlere ve risk değerlendirmesine dayanmalıdır. Bu kriterler, hastanın fizyolojik durumunu, cerrahi girişimin karmaşıklığını ve potansiyel komplikasyon riskini dikkate alır. Amaç, YBÜ kaynaklarının en uygun şekilde kullanılmasını sağlamak ve YBÜ'den en çok fayda görecek hastaları belirlemektir.

Yaygın olarak kullanılan kabul kriterleri şunları içerir:

• Hayati organ fonksiyonlarının yetersizliği (örneğin, solunum yetmezliği, dolaşım yetmezliği, böbrek yetmezliği)
• Hemodinamik instabilite (örneğin, dirençli hipotansiyon, aritmi)
• Nörolojik bozukluk (örneğin, bilinç kaybı, nöbet)
• Ciddi postoperatif komplikasyonlar (örneğin, kanama, enfeksiyon)
• Yüksek riskli cerrahi girişimler (örneğin, majör kardiyovasküler cerrahi, organ transplantasyonu)

Risk değerlendirmesi için çeşitli skorlama sistemleri kullanılabilir. Bu sistemler, hastanın mortalite riskini ve YBÜ'de kalış süresini tahmin etmeye yardımcı olur. Yaygın olarak kullanılan skorlama sistemleri arasında APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) ve SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) bulunmaktadır. Bu skorlar, hasta kabul kararlarını desteklemek ve kaynak tahsisini optimize etmek için kullanılabilir.

Hasta kabulünde etik ilkeler de dikkate alınmalıdır. YBÜ kaynaklarının kıt olduğu durumlarda, hastaların fayda görme olasılığı, yaşam kalitesi ve adalet ilkeleri göz önünde bulundurulmalıdır. Bu tür durumlarda, multidisipliner bir ekip tarafından hasta seçimi yapılmalı ve kararlar şeffaf bir şekilde belgelenmelidir.

Hemodinamik İzlem ve Yönetim

Hemodinamik instabilite, cerrahi YBÜ'deki hastaların morbidite ve mortalitesinin önemli bir nedenidir. Bu nedenle, hemodinamik parametrelerin sürekli ve kapsamlı bir şekilde izlenmesi ve yönetimi hayati önem taşır. Amaç, organ perfüzyonunu optimize etmek ve doku hipoksisini önlemektir.

Hemodinamik izlem, invaziv ve non-invaziv yöntemlerle gerçekleştirilebilir. Non-invaziv yöntemler arasında kan basıncı (NIBP), kalp hızı (EKG), oksijen saturasyonu (SpO2) ve idrar çıkışı takibi yer alır. İnvaziv yöntemler ise arteriyel kateter ile sürekli kan basıncı takibi, santral venöz kateter ile santral venöz basınç (SVB) ölçümü ve pulmoner arter kateteri (PAC) ile pulmoner arter basıncı (PAB) ve kardiyak output (KO) ölçümünü içerir.

Günümüzde, minimal invaziv hemodinamik izleme yöntemleri de giderek daha popüler hale gelmektedir. Bu yöntemler, invaziv yöntemlere kıyasla daha az komplikasyon riski taşır ve daha sık kullanılabilir. Örneğin, pulse contour cardiac output (PiCCO) sistemi, arteriyel basınç dalgasını analiz ederek KO, sistemik vasküler direnç (SVR) ve ekstravasküler akciğer suyu (EVLW) gibi parametreleri ölçebilir.

Hemodinamik yönetimin temel prensipleri şunlardır:

• Sıvı Resüsitasyonu: Hipovolemiyi düzeltmek ve intravasküler volümü artırmak için kullanılır. Sıvı resüsitasyonunda kristaloidler (örneğin, serum fizyolojik, Ringer laktat) ve kolloidler (örneğin, albumin, hidroksietil nişasta) kullanılabilir. Sıvı resüsitasyonunun aşırı yapılması akciğer ödemine ve doku ödemine yol açabileceğinden dikkatli olunmalıdır.
• Vazopressörler: Kan basıncını yükseltmek ve SVR'yi artırmak için kullanılır. Noradrenalin, dopamin, adrenalin ve vazopressin gibi vazopressörler mevcuttur. Vazopressör seçimi, hastanın klinik durumuna ve hemodinamik profiline göre yapılmalıdır.
• İnotroplar: Kalp kasılma gücünü artırmak ve KO'yu yükseltmek için kullanılır. Dobutamin ve milrinon gibi inotroplar mevcuttur. İnotroplar, özellikle kardiyojenik şok durumunda faydalıdır.
• Vasodilatörler: SVR'yi düşürmek ve afterload'ı azaltmak için kullanılır. Nitrogliserin ve nitroprussid gibi vazodilatörler mevcuttur. Vazodilatörler, hipertansiyon ve yüksek SVR durumlarında faydalıdır.

Hemodinamik yönetimin hedefi, organ perfüzyonunu optimize etmek ve doku hipoksisini önlemektir. Bu nedenle, tedavi kararları, hemodinamik parametrelerin yanı sıra laktat düzeyi, santral venöz oksijen saturasyonu (ScvO2) ve idrar çıkışı gibi diğer perfüzyon göstergeleri de dikkate alınarak verilmelidir.

Solunum Desteği ve Mekanik Ventilasyon

Solunum yetmezliği, cerrahi YBÜ'deki hastaların sık karşılaştığı bir sorundur. Solunum desteği ve mekanik ventilasyon, solunum yetmezliği olan hastaların gaz değişimini sağlamak ve solunum yükünü azaltmak için kullanılır. Amaç, oksijenasyonu ve ventilasyonu optimize etmek ve akciğer hasarını önlemektir.

Solunum desteği, non-invaziv ve invaziv yöntemlerle sağlanabilir. Non-invaziv yöntemler arasında oksijen tedavisi (nazal kanül, maske), non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) (örneğin, CPAP, BiPAP) ve yüksek akışlı nazal kanül (HFNC) yer alır. İnvaziv yöntem ise endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyondur.

Mekanik ventilasyonun temel prensipleri şunlardır:

• Tidal Volüm (Vt): Her solukta akciğerlere verilen hava hacmidir. Akciğer hasarını önlemek için düşük tidal volüm (6-8 ml/kg ideal vücut ağırlığı) kullanılması önerilir.
• Solunum Hızı (RR): Dakikadaki soluk sayısıdır. Solunum hızı, ventilasyonu sağlamak ve karbondioksit (CO2) düzeyini kontrol etmek için ayarlanır.
• Pozitif Ekspiratuvar Basınç (PEEP): Ekspirasyon sonunda akciğerlerde kalan basınçtır. PEEP, alveolleri açık tutmak ve oksijenasyonu iyileştirmek için kullanılır.
• İnspirasyon/Ekspirasyon (I/E) Oranı: İnspirasyon süresinin ekspirasyon süresine oranıdır. I/E oranı, ventilasyonu ve oksijenasyonu etkiler.
• FiO2 (İnhale Edilen Oksijen Konsantrasyonu): İnhale edilen havadaki oksijen yüzdesidir. FiO2, oksijenasyonu sağlamak için ayarlanır. Hedef, toksisiteyi önlemek için en düşük FiO2 ile yeterli oksijenasyonu sağlamaktır.

Mekanik ventilasyonun çeşitli modları mevcuttur. En sık kullanılan modlar arasında volume control (VC), pressure control (PC), pressure support ventilation (PSV) ve synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) bulunmaktadır. Mod seçimi, hastanın klinik durumuna ve solunum mekaniğine göre yapılmalıdır.

Mekanik ventilasyonun potansiyel komplikasyonları arasında ventilatör ilişkili akciğer hasarı (VALI), ventilatör ilişkili pnömoni (VAP), barotravma ve volütravma yer alır. Bu komplikasyonları önlemek için akciğer koruyucu ventilasyon stratejileri (örneğin, düşük tidal volüm, yüksek PEEP, prone pozisyon) uygulanmalıdır.

Mekanik ventilasyondan ayırma (weaning), hastanın solunum fonksiyonları düzeldiğinde ve spontan solunumunu tolere edebildiğinde başlatılır. Weaning sürecinde, hastanın solunum parametreleri yakından izlenmeli ve gerektiğinde destek sağlanmalıdır.

Enfeksiyon Kontrolü ve Antibiyotik Yönetimi

Enfeksiyonlar, cerrahi YBÜ'deki hastaların morbidite ve mortalitesinin önemli bir nedenidir. YBÜ'de yatan hastalar, immün sistemi baskılanmış, invaziv cihazlara maruz kalmış ve uzun süre hastanede kalmış olduklarından enfeksiyonlara karşı daha duyarlıdırlar. Bu nedenle, enfeksiyon kontrolü ve uygun antibiyotik yönetimi hayati önem taşır.

Enfeksiyon kontrolünün temel prensipleri şunlardır:

• El Hijyeni: En önemli enfeksiyon kontrol önlemlerinden biridir. Personel, hasta ile temastan önce ve sonra, eldiven giymeden önce ve sonra ve kontamine yüzeylere dokunduktan sonra ellerini yıkamalı veya alkol bazlı el antiseptiği kullanmalıdır.
• Bariyer Önlemleri: Eldiven, maske, gözlük ve önlük gibi kişisel koruyucu ekipmanların (KKE) kullanımı, personeli ve hastaları enfeksiyonlardan korur. KKE kullanımı, enfeksiyon riskine ve temas yoluna göre belirlenmelidir.
• Cihaz Bakımı: İnvaziv cihazların (örneğin, kateter, ventilatör) uygun şekilde yerleştirilmesi, bakımı ve çıkarılması, cihaz ilişkili enfeksiyon riskini azaltır.
• Çevre Temizliği: YBÜ ortamının düzenli olarak temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi, enfeksiyonların yayılmasını önler.
• Hasta İzolasyonu: Enfekte veya kolonize hastaların diğer hastalardan izole edilmesi, enfeksiyonların yayılmasını kontrol altına alır.

Antibiyotik yönetimi, uygun antibiyotiklerin doğru dozda, doğru süreyle ve doğru yolla kullanılmasını içerir. Antibiyotik direncinin artması, enfeksiyon tedavisini zorlaştırmakta ve hasta sonuçlarını kötüleştirmektedir. Bu nedenle, antibiyotik kullanımı, kanıta dayalı kılavuzlara ve yerel direnç paternlerine göre yapılmalıdır.

Antibiyotik yönetimi programlarının temel bileşenleri şunlardır:

• Antibiyotik Kısıtlaması: Bazı antibiyotiklerin kullanımının kısıtlanması veya ön onay gerektirmesi, gereksiz antibiyotik kullanımını azaltır.
• Antibiyotik Döngüsü: Farklı antibiyotik sınıflarının periyodik olarak değiştirilmesi, direnç gelişimini yavaşlatır.
• Antibiyotik De-eskalasyonu: Kültür sonuçları ve klinik yanıt değerlendirildikten sonra, geniş spektrumlu antibiyotiklerin dar spektrumlu antibiyotiklere geçilmesi, direnç gelişimini azaltır.
• Prokalsitonin Kılavuzluğu: Prokalsitonin (PCT) düzeyinin enfeksiyon tanısında ve antibiyotik kullanımında rehber olarak kullanılması, gereksiz antibiyotik kullanımını azaltır.

VAP, cerrahi YBÜ'deki en sık görülen enfeksiyonlardan biridir. VAP'ı önlemek için baş yüksek pozisyonu, oral hijyen, endotrakeal tüpün subglottik sekresyon aspirasyonu ve selektif orofaringeal dekontaminasyon gibi önlemler alınmalıdır.

Beslenme Desteği

Kritik hastalarda malnütrisyon sık görülür ve morbidite ve mortaliteyi artırır. Cerrahi YBÜ'deki hastalar, artmış metabolik ihtiyaçlar, azalmış besin alımı ve katabolik stres nedeniyle malnütrisyona karşı özellikle savunmasızdırlar. Bu nedenle, erken ve yeterli beslenme desteği hayati önem taşır.

Beslenme desteği, enteral (sindirim sistemi yoluyla) veya parenteral (damar yoluyla) yolla sağlanabilir. Enteral beslenme, sindirim sisteminin fonksiyonel olduğu durumlarda tercih edilir. Enteral beslenme, parenteral beslenmeye kıyasla daha fizyolojiktir, bağırsak bariyerini korur ve enfeksiyon riskini azaltır. Ancak, enteral beslenmenin kontrendike olduğu durumlarda (örneğin, bağırsak tıkanıklığı, peritonit), parenteral beslenme gereklidir.

Beslenme desteğinin temel prensipleri şunlardır:

• Erken Başlama: Kritik hastalarda beslenme desteğine mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Çalışmalar, erken enteral beslenmenin hasta sonuçlarını iyileştirdiğini göstermiştir.
• Hedef Belirleme: Hastanın enerji ve protein ihtiyaçları belirlenmeli ve beslenme desteği bu hedeflere göre ayarlanmalıdır. Enerji ihtiyacı, indirekt kalorimetri ile veya Harris-Benedict denklemi gibi formüllerle tahmin edilebilir. Protein ihtiyacı, kritik hastalarda genellikle 1.2-2.0 g/kg/gün olarak belirlenir.
• Uygun Yol Seçimi: Enteral beslenme, sindirim sisteminin fonksiyonel olduğu durumlarda tercih edilmelidir. Enteral beslenme, nazogastrik tüp, nazojejunal tüp veya gastrostomi yoluyla sağlanabilir. Parenteral beslenme, santral veya periferik ven yoluyla sağlanabilir.
• İzlem ve Ayarlama: Hastanın beslenme toleransı ve metabolik parametreleri (örneğin, glikoz, elektrolitler, trigliseritler) düzenli olarak izlenmeli ve beslenme desteği buna göre ayarlanmalıdır.

Özel beslenme formülleri, kritik hastalarda metabolik stresi azaltmak ve immün fonksiyonları desteklemek için kullanılabilir. Örneğin, arginin, glutamin ve omega-3 yağ asitleri içeren formüller, immünomodülatör etkilere sahip olabilir.

Refeeding sendromu, malnütrisyonlu hastalarda beslenme desteğine başlandığında ortaya çıkabilen ciddi bir komplikasyondur. Refeeding sendromu, hipofosfatemi, hipokalemi, hipomagnezemi ve sıvı retansiyonu ile karakterizedir. Refeeding sendromunu önlemek için beslenme desteğine yavaş yavaş başlanmalı ve elektrolitler yakından izlenmelidir.

Analjezi ve Sedasyon Yönetimi

Ağrı ve anksiyete, cerrahi YBÜ'deki hastaların sık karşılaştığı sorunlardır. Ağrı ve anksiyete, fizyolojik stresi artırır, uyku düzenini bozar ve iyileşmeyi geciktirir. Bu nedenle, etkili analjezi ve sedasyon yönetimi hayati önem taşır.

Analjezi ve sedasyonun temel prensipleri şunlardır:

• Ağrı Değerlendirmesi: Ağrı şiddeti düzenli olarak değerlendirilmelidir. Ağrı değerlendirmesi için görsel analog skala (VAS), sayısal ağrı skalası (NRS) veya davranışsal ağrı skalası (BPS) gibi araçlar kullanılabilir.
• Analjezik Seçimi: Analjezik seçimi, ağrı şiddetine, hastanın klinik durumuna ve komorbiditelerine göre yapılmalıdır. Opioidler (örneğin, morfin, fentanil, remifentanil), non-opioid analjezikler (örneğin, parasetamol, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar) ve bölgesel anestezi teknikleri (örneğin, epidural anestezi, sinir blokları) kullanılabilir.
• Sedasyon Düzeyi: Sedasyon düzeyi, hastanın klinik durumuna ve tedavi hedeflerine göre ayarlanmalıdır. Ramsay sedasyon skalası veya RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) gibi sedasyon skalaları, sedasyon düzeyini değerlendirmek için kullanılabilir. Amaç, hastayı mümkün olduğunca uyanık tutmak ve gereksiz sedasyonu önlemektir.
• Sedatif Seçimi: Sedatif seçimi, hastanın klinik durumuna, sedasyon düzeyine ve yan etki profiline göre yapılmalıdır. Benzodiazepinler (örneğin, midazolam, lorazepam), propofol ve dexmedetomidine gibi sedatifler mevcuttur. Dexmedetomidine, opioid ve benzodiazepinlere kıyasla daha az solunum depresyonuna neden olur ve deliryum riskini azaltabilir.
• Erken Mobilizasyon: Erken mobilizasyon, kas güçsüzlüğünü önler, deliryum riskini azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır. Sedasyon düzeyini azaltmak ve hastayı erken mobilize etmek önemlidir.

Hedefli analjezi ve sedasyon protokolleri, hasta sonuçlarını iyileştirmek ve YBÜ'de kalış süresini kısaltmak için kullanılabilir. Bu protokoller, ağrı ve sedasyon düzeyinin düzenli olarak değerlendirilmesini, analjezik ve sedatiflerin titrasyonunu ve weaning sürecini içerir.

Opioidlerin yan etkileri arasında solunum depresyonu, kabızlık ve bağımlılık yer alır. Benzodiazepinlerin yan etkileri arasında solunum depresyonu, hipotansiyon ve deliryum yer alır. Propofolün yan etkileri arasında hipotansiyon ve propofol infüzyon sendromu yer alır. Bu nedenle, analjezik ve sedatiflerin kullanımı dikkatli bir şekilde izlenmeli ve yan etkiler tedavi edilmelidir.

Akut Böbrek Hasarı Yönetimi

Akut böbrek hasarı (ABH), cerrahi YBÜ'deki hastaların sık karşılaştığı bir komplikasyondur. ABH, morbidite ve mortaliteyi artırır, YBÜ'de kalış süresini uzatır ve kronik böbrek hastalığı riskini artırır. Bu nedenle, ABH'nin erken tanısı ve yönetimi hayati önem taşır.

ABH'nin tanısı, serum kreatinin düzeyindeki artış ve idrar çıkışındaki azalmaya dayanır. KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) kriterleri, ABH'nin evrelemesi için yaygın olarak kullanılır.

ABH'nin temel nedenleri şunlardır:

• Prerenal: Böbreklere yetersiz kan akımı (örneğin, hipovolemi, hipotansiyon, kardiyak yetmezlik)
• Renal: Böbrek parankim hasarı (örneğin, akut tübüler nekroz, glomerülonefrit, interstisyel nefrit)
• Postrenal: İdrar akışının tıkanması (örneğin, üreter taşı, prostat büyümesi)

ABH'nin yönetiminin temel prensipleri şunlardır:

• Etyoloji Tedavisi: ABH'nin nedenini belirlemek ve tedavi etmek önemlidir. Örneğin, hipovolemiyi düzeltmek, hipotansiyonu tedavi etmek veya idrar akışındaki tıkanıklığı gidermek.
• Sıvı Yönetimi: Sıvı dengesini optimize etmek önemlidir. Hipovolemiyi düzeltmek için sıvı resüsitasyonu yapılmalı, ancak aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.
• İlaç Doz Ayarlaması: Böbrek fonksiyonlarına göre ilaç dozları ayarlanmalıdır. Böbrek yoluyla atılan ilaçların dozları azaltılmalı veya alternatif ilaçlar kullanılmalıdır.
• Elektrolit Dengelemesi: Hiperkalemi, hiponatremi ve asidoz gibi elektrolit bozuklukları düzeltilmelidir.
• Böbrek Replasman Tedavisi (BRT): İlaç tedavisine yanıt vermeyen ciddi ABH, hiperkalemi, sıvı yüklenmesi veya asidoz durumlarında BRT (örneğin, hemodiyaliz, hemofiltrasyon) gereklidir.

ABH'yi önlemek için nefrotoksik ilaçlardan (örneğin, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, aminoglikozidler, kontrast maddeler) kaçınılmalı ve hastalara yeterli hidrasyon sağlanmalıdır.

Tromboemboli Profilaksisi

Tromboemboli (venöz tromboemboli [VTE] ve pulmoner emboli [PE]), cerrahi YBÜ'deki hastaların önemli bir komplikasyonudur. YBÜ'de yatan hastalar, hareketsizlik, cerrahi, travma ve koagülasyon bozuklukları nedeniyle VTE riskine karşı daha duyarlıdırlar. VTE profilaksisi, bu komplikasyonu önlemek için hayati önem taşır.

VTE riskini değerlendirmek için çeşitli risk skorlama sistemleri kullanılabilir. Caprini risk skorlama sistemi, cerrahi hastalarda VTE riskini değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan bir araçtır.

VTE profilaksisi için mekanik ve farmakolojik yöntemler kullanılabilir. Mekanik yöntemler arasında aralıklı pnömatik kompresyon (IPC) cihazları ve elastik çoraplar yer alır. IPC cihazları, bacaklardaki kan akışını artırarak tromboz riskini azaltır. Farmakolojik yöntemler arasında düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH), unfractionated heparin (UFH) ve fondaparinuks gibi antikoagülanlar yer alır. LMWH, UFH'ye kıyasla daha uzun yarı ömre sahiptir ve günde bir kez uygulanabilir.

VTE profilaksisi, hastanın VTE riskine ve kanama riskine göre bireyselleştirilmelidir. Yüksek VTE riski olan hastalarda (örneğin, majör cerrahi, travma), mekanik ve farmakolojik profilaksi kombinasyonu önerilir. Kanama riski yüksek olan hastalarda, sadece mekanik profilaksi veya düşük doz antikoagülanlar kullanılabilir.

VTE profilaksisine başlama zamanı, cerrahi türüne ve hastanın klinik durumuna göre değişir. Genellikle, cerrahiden önce veya hemen sonra profilaksiye başlanması önerilir.

Antikoagülanların yan etkileri arasında kanama, heparin kaynaklı trombositopeni (HIT) ve alerjik reaksiyonlar yer alır. Bu nedenle, antikoagülanların kullanımı dikkatli bir şekilde izlenmeli ve yan etkiler tedavi edilmelidir.

Deliryum Yönetimi

Deliryum, cerrahi YBÜ'deki hastaların sık karşılaştığı bir nöropsikiyatrik bozukluktur. Deliryum, bilinç, dikkat, biliş ve algıda akut bir değişiklik ile karakterizedir. Deliryum, morbidite ve mortaliteyi artırır, YBÜ'de kalış süresini uzatır ve uzun vadeli kognitif bozukluk riskini artırır. Bu nedenle, deliryumun erken tanısı, önlenmesi ve yönetimi hayati önem taşır.

Deliryumun tanısı, CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) veya ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) gibi tarama araçları kullanılarak konulabilir.

Deliryumun nedenleri multifaktöriyeldir ve şunları içerebilir:

• İlaçlar (örneğin, benzodiazepinler, opioidler, antikolinerjikler)
• Enfeksiyonlar
• Metabolik bozukluklar (örneğin, hiponatremi, hiperkalsemi)
• Ağrı
• Uyku bozuklukları
• Yoksunluk sendromları (örneğin, alkol, benzodiazepin)
• Cerrahi ve anestezi

Deliryumun yönetiminin temel prensipleri şunlardır:

• Nedenlerin Düzeltilmesi: Deliryuma neden olan faktörleri belirlemek ve düzeltmek önemlidir. Örneğin, deliryuma neden olan ilaçları kesmek, enfeksiyonları tedavi etmek veya metabolik bozuklukları düzeltmek.
• Farmakolojik Tedavi: Deliryum semptomlarını kontrol altına almak için antipsikotikler (örneğin, haloperidol, quetiapine, risperidone) kullanılabilir. Antipsikotikler, deliryumun süresini kısaltır ve ajitasyonu azaltır.
• Non-farmakolojik Tedavi: Non-farmakolojik yaklaşımlar, deliryumun önlenmesinde ve tedavisinde önemli bir rol oynar. Bu yaklaşımlar şunları içerir:
  • Uyku hijyeni (örneğin, gündüzleri aktif kalmak, geceleri sessiz ve karanlık bir ortam sağlamak)
  • Oryantasyon (örneğin, saati, tarihi ve yeri hatırlatmak)
  • Bilişsel uyarım (örneğin, kitap okumak, bulmaca çözmek)
  • Erken mobilizasyon
  • Gözlük veya işitme cihazı kullanmak

Deliryumu önlemek için multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. ABCDEF paketi, deliryumu önlemek ve yönetmek için kullanılan kanıta dayalı bir yaklaşımdır. ABCDEF paketi şunları içerir:

• Awakening (Uyanıklık): Sedasyonu azaltmak ve hastayı uyanık tutmak
• Breathing (Solunum): Spontan solunumu teşvik etmek
• Coordination (Koordinasyon): Multidisipliner işbirliğini sağlamak
• Delirium (Deliryum): Deliryumu değerlendirmek, önlemek ve yönetmek
• Early Mobilization (Erken Mobilizasyon): Hastayı erken mobilize etmek
• Family Engagement (Aile Katılımı): Ailelerin hastanın bakımına katılmasını sağlamak

Etik Sorunlar ve Karar Verme

Cerrahi YBÜ'de, yaşam sonu kararları, kaynak tahsisi ve hasta özerkliği gibi çeşitli etik sorunlarla karşılaşılır. Bu tür sorunların çözümünde etik ilkelere ve yasal düzenlemelere uygun hareket etmek önemlidir.

Yaşam sonu kararları, tedavinin faydasız olduğu veya hastanın yaşam kalitesinin kabul edilemez olduğu durumlarda alınır. Bu kararlar arasında tedaviyi sonlandırma, yaşam destek ünitesini çıkarma ve palyatif bakıma geçme yer alabilir. Yaşam sonu kararları, hastanın istekleri, tıbbi durum ve etik ilkeler dikkate alınarak multidisipliner bir ekip tarafından alınmalıdır.

Kaynak tahsisi, YBÜ kaynaklarının kıt olduğu durumlarda, hastaların fayda görme olasılığına ve adalet ilkelerine göre yapılır. Bu tür durumlarda, hasta seçimi şeffaf bir şekilde yapılmalı ve kararlar belgelenmelidir.

Hasta özerkliği, hastanın kendi tedavisi hakkında karar verme hakkıdır. Hastanın bilinci açık olduğu durumlarda, tedavi kararları hastanın isteklerine göre alınmalıdır. Hastanın bilinci kapalı olduğu durumlarda, hasta adına karar vermek için vekaletname sahibi veya yasal temsilcisi ile görüşülmelidir.

Etik sorunların çözümünde etik kurullar, etik danışmanlık hizmetleri ve etik komitelerden destek alınabilir.

Sonuç

Cerrahi yoğun bakımda kritik hasta yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektiren karmaşık bir süreçtir. Bu süreç, hasta kabul kriterlerinden, hemodinamik izlem ve yönetimine, solunum desteğinden enfeksiyon kontrolüne, beslenme desteğinden analjezi ve sedasyon yönetimine, akut böbrek hasarı yönetiminden tromboemboli profilaksisine ve deliryum yönetimine kadar geniş bir yelpazeyi kapsar. Güncel yaklaşımlar, kanıta dayalı uygulamalara, multidisipliner işbirliğine ve sürekli kalite iyileştirme çabalarına odaklanmaktadır. Bu yaklaşımların amacı, hasta sonuçlarını iyileştirmek, komplikasyonları azaltmak ve kaynak kullanımını optimize etmektir. Etik sorunların çözümü de hasta merkezli bir yaklaşım ve etik ilkelere uygun karar verme süreçleri ile sağlanmalıdır.