Gastrointestinal Kanamalarda Yoğun Bakım Yaklaşımı: Güncel Kılavuzlar ve Tedavi Stratejileri

Gastrointestinal (Gİ) kanama, acil servislerde ve yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) sık karşılaşılan, morbidite ve mortalite açısından önemli bir klinik tablodur. Bu durum, sindirim sisteminin herhangi bir yerinden kaynaklanan kan kaybını ifade eder ve yaşamı tehdit edebilir. Bu yazıda, gastrointestinal kanamaların yoğun bakımda yönetimine yönelik güncel kılavuzlar ve tedavi stratejileri detaylı bir şekilde incelenecektir. Amacımız, yoğun bakım hekimlerine ve diğer sağlık profesyonellerine bu karmaşık durumun tanı ve tedavisinde rehberlik etmektir.

Giriş

Gİ kanamalar, üst Gİ kanamalar (özofagus, mide, duodenum) ve alt Gİ kanamalar (jejunum, ileum, kolon, rektum, anüs) olarak sınıflandırılır. Üst Gİ kanamalar genellikle alt Gİ kanamalara göre daha sık görülür ve daha ciddi sonuçlara yol açabilir. Kanamanın şiddeti, hastanın komorbiditeleri ve tedaviye yanıtı, prognozu etkileyen önemli faktörlerdir. YBÜ'de Gİ kanama yönetimi, hızlı tanı, hemodinamik stabilizasyon, kanama kaynağının belirlenmesi ve durdurulması, komplikasyonların önlenmesi ve altta yatan nedenin tedavisi gibi çok yönlü bir yaklaşımı gerektirir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

Gİ kanama insidansı yaş, cinsiyet, coğrafi bölge ve risk faktörlerine göre değişiklik gösterir. Üst Gİ kanamalar için yıllık insidans 100.000 kişide 50-150 vaka arasında değişirken, alt Gİ kanamalar için bu oran 100.000 kişide 20-30 vaka civarındadır. Yaşlı popülasyonda, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçların (NSAID'ler) kullanımı ve varisler gibi nedenlerle Gİ kanama riski artmaktadır. Diğer önemli risk faktörleri arasında alkol kullanımı, sigara içimi, Helicobacter pylori enfeksiyonu, portal hipertansiyon, koagülopatiler, kronik böbrek yetmezliği ve kardiyovasküler hastalıklar yer alır.

Son yıllarda, aspirin ve diğer antitrombotik ilaçların yaygın kullanımı nedeniyle Gİ kanama insidansında artış gözlenmektedir. Bu ilaçlar, mukozal bariyeri bozarak ve trombosit fonksiyonlarını inhibe ederek kanama riskini artırırlar. Özellikle yaşlı ve komorbiditesi olan hastalarda bu risk daha da yüksektir.

Patofizyoloji

Gİ kanamanın patofizyolojisi, kanamanın kaynağına ve nedenine bağlı olarak değişiklik gösterir. Üst Gİ kanamaların en sık nedenleri arasında peptik ülser hastalığı, özofagus varisleri, Mallory-Weiss sendromu ve eroziv özofajit bulunur. Peptik ülserlerde, mide asidi ve pepsinin mukozal bariyeri aşındırması sonucu ülserasyon ve kanama meydana gelir. Özofagus varisleri, portal hipertansiyon nedeniyle özofagus venlerindeki basıncın artması sonucu oluşur ve rüptüre olarak ciddi kanamalara yol açabilir. Mallory-Weiss sendromu, şiddetli kusma veya öksürük sonucu özofagus mukozasında oluşan yırtıklar nedeniyle meydana gelir. Eroziv özofajit ise, mide asidinin özofagusa geri kaçması sonucu mukozada inflamasyon ve erozyonlara neden olur.

Alt Gİ kanamaların en sık nedenleri arasında divertikülozis, anjiodisplazi, inflamatuar bağırsak hastalıkları (İBH), kolorektal polipler ve tümörler bulunur. Divertikülozis, kolon mukozasının kas tabakasından dışarı doğru fıtıklaşması sonucu oluşan divertiküllerin iltihaplanması veya kanaması ile karakterizedir. Anjiodisplazi, bağırsak duvarındaki anormal kan damarlarının oluşumu ile karakterizedir ve genellikle yaşlı hastalarda görülür. İBH (Crohn hastalığı ve ülseratif kolit), bağırsak mukozasında inflamasyon ve ülserasyonlara neden olarak kanamaya yol açabilir. Kolorektal polipler ve tümörler, bağırsak lümenine doğru büyüyerek kanamaya neden olabilirler.

Klinik Değerlendirme ve Tanı

Gİ kanamalı bir hastanın yoğun bakımda değerlendirilmesi, hızlı ve sistematik bir yaklaşım gerektirir. İlk adım, hastanın genel durumunun ve hemodinamik stabilitesinin değerlendirilmesidir. Bu amaçla, vital bulgular (kan basıncı, nabız, solunum sayısı, oksijen saturasyonu) dikkatlice izlenmeli ve gerekirse resüsitasyon önlemleri (sıvı replasmanı, oksijen tedavisi, kan transfüzyonu) başlanmalıdır.

Anamnez ve Fizik Muayene

Detaylı bir anamnez, kanamanın olası nedenlerini belirlemede ve risk faktörlerini değerlendirmede önemlidir. Hastanın kullandığı ilaçlar (NSAID'ler, antitrombotikler, antikoagülanlar), alkol ve sigara kullanımı, daha önceki Gİ kanama öyküsü, karaciğer hastalığı, İBH veya ailede Gİ kanseri öyküsü sorgulanmalıdır. Fizik muayene, kanamanın kaynağına yönelik ipuçları verebilir. Örneğin, karaciğer hastalığı olan bir hastada asit veya spider anjioma bulunması, varis kanamasını düşündürebilir. Rektal tuşe, dışkıda kan veya melena varlığını belirlemede ve rektal tümörleri veya hemoroidleri değerlendirmede önemlidir.

Laboratuvar İncelemeleri

Gİ kanamalı hastalarda aşağıdaki laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır:

• Tam kan sayımı (CBC): Hemoglobin, hematokrit ve trombosit sayısı değerlendirilmelidir. Anemi varlığı, kanamanın şiddetini gösterir. Trombositopeni, koagülopatiyi düşündürebilir.
• Koagülasyon testleri (PT, INR, aPTT): Koagülasyon bozuklukları, kanama riskini artırabilir ve tedavi stratejilerini etkileyebilir.
• Böbrek fonksiyon testleri (BUN, kreatinin): Böbrek yetmezliği, Gİ kanama riskini artırabilir ve sıvı replasmanı sırasında dikkatli olunması gerekir.
• Karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT, bilirubin, albumin): Karaciğer hastalığı, varis kanaması riskini artırır ve tedavi stratejilerini etkileyebilir.
• Elektrolitler (Na, K, Cl): Sıvı replasmanı sırasında elektrolit dengesizlikleri gelişebilir.
• Kan grubu ve cross-match: Kan transfüzyonu gerekebileceği için kan grubu ve cross-match yapılmalıdır.
• Fekal gizli kan testi (FOBT) veya fekal immünokimyasal test (FIT): Kanamanın varlığını doğrulamak ve kanama şiddetini değerlendirmek için kullanılabilir.

Görüntüleme Yöntemleri

Görüntüleme yöntemleri, kanamanın kaynağını belirlemede ve diğer olası nedenleri dışlamada yardımcı olabilir:

• Özofagogastroduodenoskopi (ÖGD): Üst Gİ kanamaların tanısında altın standarttır. Özofagus, mide ve duodenumun doğrudan görselleştirilmesini sağlar ve biyopsi alınmasına olanak tanır. Kanama kaynağı belirlenirse, endoskopik tedavi yöntemleri (skleroterapi, bant ligasyonu, klips uygulaması) uygulanabilir.
• Kolonoskopi: Alt Gİ kanamaların tanısında altın standarttır. Kolon ve rektumun doğrudan görselleştirilmesini sağlar ve biyopsi alınmasına olanak tanır. Kanama kaynağı belirlenirse, endoskopik tedavi yöntemleri (polipektomi, koagülasyon) uygulanabilir.
• Anjiyografi: Endoskopik yöntemlerle kanama kaynağı belirlenemeyen hastalarda veya masif kanamalarda kullanılabilir. Anjiyografi, kanayan damarı görüntülemeyi ve embolizasyon yoluyla kanamayı durdurmayı sağlar.
• Bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi: Anjiyografiye alternatif olarak kullanılabilir. BT anjiyografi, non-invaziv bir yöntemdir ve kanayan damarı görüntülemeyi sağlar.
• Kapsül endoskopi: İnce bağırsak kanamalarının tanısında kullanılabilir. Kapsül endoskopi, bir kapsülün yutulmasıyla ince bağırsağın görüntülenmesini sağlar.
• Radyonüklid sintigrafi (Tc-99m işaretli eritrosit sintigrafisi): Aktif kanamayı tespit etmede kullanılabilir. Sintigrafi, kanayan damardan sızan radyoaktif maddeyi görüntüleyerek kanama kaynağını belirlemeyi sağlar.

Yoğun Bakım Yönetimi

Gİ kanamalı bir hastanın yoğun bakımda yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve aşağıdaki temel prensipleri içerir:

Hemodinamik Stabilizasyon

Hemodinamik instabilite, Gİ kanamalı hastalarda morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir. Bu nedenle, hemodinamik stabilizasyon öncelikli hedeftir. Sıvı replasmanı, kan transfüzyonu ve vazopressörler, hemodinamik stabilizasyonu sağlamak için kullanılan temel yöntemlerdir.

• Sıvı Replasmanı: Hipovolemi, Gİ kanamalı hastalarda sık görülen bir durumdur. Sıvı replasmanı, intravasküler volümü artırmak ve doku perfüzyonunu sağlamak için gereklidir. Kristaloid solüsyonlar (serum fizyolojik, Ringer laktat) genellikle ilk tercih edilen sıvılardır. Ancak, masif kanamalarda kolloid solüsyonlar (albümin, dekstran) da kullanılabilir. Sıvı replasmanı sırasında, aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır, çünkü bu durum pulmoner ödeme ve diğer komplikasyonlara yol açabilir.
• Kan Transfüzyonu: Hemoglobin seviyesi düşük olan hastalarda kan transfüzyonu gereklidir. Transfüzyon eşiği, hastanın klinik durumuna ve komorbiditelerine göre belirlenir. Genellikle, stabil hastalarda hemoglobin seviyesi 7 g/dL'nin altında olduğunda transfüzyon önerilirken, kardiyovasküler hastalığı olan veya aktif kanaması devam eden hastalarda bu eşik daha yüksek olabilir (örneğin, 9 g/dL).
• Vazopressörler: Sıvı replasmanına rağmen hipotansiyon devam ediyorsa, vazopressörler kullanılabilir. Norepinefrin, genellikle ilk tercih edilen vazopressördür. Vazopressörler, kan damarlarını daraltarak kan basıncını artırır ve doku perfüzyonunu iyileştirir. Ancak, vazopressörlerin aşırı kullanımı, doku iskemisine ve diğer komplikasyonlara yol açabilir.

Kanama Kontrolü

Kanama kontrolü, Gİ kanamalı hastalarda mortaliteyi azaltmanın en önemli adımlarından biridir. Kanama kontrolü, endoskopik tedavi, anjiyografik embolizasyon ve cerrahi yöntemlerle sağlanabilir.

• Endoskopik Tedavi: Üst ve alt Gİ kanamaların çoğunda endoskopik tedavi, ilk tercih edilen yöntemdir. Endoskopik tedavi yöntemleri arasında skleroterapi, bant ligasyonu, klips uygulaması, termal koagülasyon ve argon plazma koagülasyonu (APC) bulunur.
  • Skleroterapi: Varis kanamalarında ve peptik ülserlerde kullanılabilir. Sklerozan bir madde (örneğin, etanolamin oleat) kanayan damara enjekte edilerek damarın tıkanması sağlanır.
  • Bant Ligasyonu: Varis kanamalarında sıklıkla kullanılır. Kanayan varislerin etrafına elastik bantlar yerleştirilerek kan akışı durdurulur.
  • Klips Uygulaması: Peptik ülserlerde, anjiodisplazilerde ve divertikül kanamalarında kullanılabilir. Kanayan damarın üzerine metal klipsler yerleştirilerek kan akışı durdurulur.
  • Termal Koagülasyon: Bipolar elektrokoagülasyon veya heater prob gibi termal yöntemler kullanılarak kanayan damar yakılır ve kanama durdurulur.
  • Argon Plazma Koagülasyonu (APC): Anjiodisplazilerde, radyasyon proktitinde ve diğer yüzeyel kanamalarda kullanılabilir. Argon gazı kullanılarak kanayan doku yüzeyi yakılır ve kanama durdurulur.
• Anjiyografik Embolizasyon: Endoskopik yöntemlerle kanama kontrolü sağlanamayan veya endoskopik tedaviye uygun olmayan hastalarda anjiyografik embolizasyon düşünülebilir. Anjiyografik embolizasyon, kanayan damarın kateter yoluyla tıkanması işlemidir. Embolizasyon için çeşitli malzemeler (metal koiller, partiküller, tutkal) kullanılabilir.
• Cerrahi Tedavi: Endoskopik ve anjiyografik yöntemlerle kanama kontrolü sağlanamayan veya perfore ülser, bağırsak nekrozu gibi komplikasyonların geliştiği hastalarda cerrahi tedavi gerekebilir. Cerrahi tedavi, kanayan bölgenin rezeksiyonunu veya onarımını içerir.

Farmakolojik Tedavi

Gİ kanamalı hastalarda farmakolojik tedavi, kanamanın nedenine ve şiddetine göre değişiklik gösterir. En sık kullanılan ilaçlar arasında proton pompa inhibitörleri (PPİ), oktreotid, traneksamik asit ve vazopressin bulunur.

• Proton Pompa İnhibitörleri (PPİ): Peptik ülser kanamalarında ve eroziv özofajitte PPİ'ler, mide asidini baskılayarak ülser iyileşmesini hızlandırır ve kanama riskini azaltır. Yüksek doz intravenöz PPİ tedavisi (örneğin, pantoprazol 80 mg bolus, ardından 8 mg/saat infüzyon) genellikle önerilir.
• Oktreotid: Varis kanamalarında ve diğer portal hipertansiyonla ilişkili kanamalarda oktreotid, splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal basıncı azaltır ve kanamayı durdurmaya yardımcı olur. Oktreotid, genellikle 50 mcg bolus, ardından 50 mcg/saat infüzyon şeklinde uygulanır.
• Traneksamik Asit: Fibrinolizi inhibe ederek kan pıhtısının yıkılmasını engeller ve kanamayı durdurmaya yardımcı olur. Gİ kanamalarda traneksamik asitin etkinliği konusunda kesin kanıtlar olmamakla birlikte, bazı çalışmalarda mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Traneksamik asit, genellikle 1 gram intravenöz bolus, ardından 1 gram 8 saatte bir infüzyon şeklinde uygulanır.
• Vazopressin: Varis kanamalarında vazopressin, splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal basıncı azaltır ve kanamayı durdurmaya yardımcı olur. Ancak, vazopressin kardiyak ve iskemik yan etkilere neden olabileceği için dikkatli kullanılmalıdır. Vazopressin genellikle 0.4 ünite/dakika infüzyon şeklinde uygulanır. Terlipressin, vazopressinin bir analogudur ve daha uzun etkilidir.

Komplikasyonların Önlenmesi ve Tedavisi

Gİ kanamalı hastalarda çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonların erken tanınması ve tedavi edilmesi, morbidite ve mortaliteyi azaltmada önemlidir. En sık görülen komplikasyonlar arasında aspirasyon pnömonisi, enfeksiyonlar, akut böbrek yetmezliği, hepatik ensefalopati ve çoklu organ yetmezliği bulunur.

• Aspirasyon Pnömonisi: Gİ kanamalı hastalarda kusma ve bilinç değişikliği nedeniyle aspirasyon riski yüksektir. Aspirasyon pnömonisini önlemek için hastanın başı yukarıda tutulmalı, kusma refleksi baskılanmamalı ve gerekirse entübasyon yapılmalıdır.
• Enfeksiyonlar: Gİ kanamalı hastalarda immün sistemin baskılanması ve invaziv girişimler nedeniyle enfeksiyon riski artar. Enfeksiyonları önlemek için aseptik tekniklere uyulmalı, kateter enfeksiyonları önlenmeli ve gerekirse profilaktik antibiyotikler kullanılmalıdır.
• Akut Böbrek Yetmezliği: Hipovolemi, nefrotoksik ilaçlar ve hepatorenal sendrom nedeniyle akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Akut böbrek yetmezliğini önlemek için yeterli sıvı replasmanı yapılmalı, nefrotoksik ilaçlardan kaçınılmalı ve gerekirse diyaliz uygulanmalıdır.
• Hepatik Ensefalopati: Karaciğer hastalığı olan hastalarda amonyak birikimi nedeniyle hepatik ensefalopati gelişebilir. Hepatik ensefalopatiyi tedavi etmek için laktuloz ve rifaksimin kullanılabilir.
• Çoklu Organ Yetmezliği: Şiddetli Gİ kanamalarda hipovolemi, sepsis ve inflamasyon nedeniyle çoklu organ yetmezliği gelişebilir. Çoklu organ yetmezliğini tedavi etmek için destekleyici tedavi (sıvı replasmanı, vazopressörler, mekanik ventilasyon, diyaliz) uygulanmalıdır.

Beslenme

Gİ kanamalı hastalarda beslenme, iyileşmeyi hızlandırmak ve komplikasyonları önlemek için önemlidir. Kanama durduktan sonra, oral beslenmeye yavaş yavaş başlanabilir. Oral beslenmeye tolerans gösteremeyen veya yetersiz beslenen hastalarda enteral veya parenteral beslenme düşünülebilir.

• Enteral Beslenme: Mümkünse enteral beslenme tercih edilmelidir, çünkü bağırsak fonksiyonlarını korur ve enfeksiyon riskini azaltır. Nazogastrik veya nazojejunal tüp yoluyla enteral beslenme sağlanabilir.
• Parenteral Beslenme: Enteral beslenmeye tolerans gösteremeyen veya kontrendike olan hastalarda parenteral beslenme düşünülebilir. Parenteral beslenme, santral venöz kateter yoluyla sağlanır.

Stres Ülseri Profilaksisi

Yoğun bakımda yatan hastalarda stres ülseri riski yüksektir. Stres ülserini önlemek için PPİ'ler veya H2 reseptör antagonistleri kullanılabilir.

Derin Ven Trombozu (DVT) Profilaksisi

Yoğun bakımda yatan hastalarda DVT riski yüksektir. DVT'yi önlemek için mekanik profilaksi (kompresyon çorapları) veya farmakolojik profilaksi (düşük molekül ağırlıklı heparin) kullanılabilir.

Prognoz ve Takip

Gİ kanamalı hastalarda prognoz, kanamanın nedenine, şiddetine, hastanın komorbiditelerine ve tedaviye yanıtına bağlıdır. Yüksek riskli hastaların belirlenmesi ve agresif tedavi yaklaşımlarının uygulanması, mortaliteyi azaltmada önemlidir. Rockall skoru ve Blatchford skoru gibi risk skorlama sistemleri, hastaların riskini belirlemede ve tedavi kararlarını yönlendirmede yardımcı olabilir.

Gİ kanaması durdurulduktan sonra, hastaların takibi önemlidir. Takip sırasında, altta yatan nedenin tedavisi (örneğin, Helicobacter pylori eradikasyonu, NSAID kullanımının kesilmesi) ve kanama tekrarını önleyici stratejiler (örneğin, uzun süreli PPİ tedavisi, varislerin bant ligasyonu) uygulanmalıdır.

Özel Durumlar

Varis Kanaması

Varis kanaması, portal hipertansiyonun bir komplikasyonudur ve siroz, alkolik karaciğer hastalığı, hepatit ve diğer karaciğer hastalıkları olan hastalarda sık görülür. Varis kanaması, yaşamı tehdit edebilen masif bir kanamaya yol açabilir. Varis kanaması yönetiminde, hemodinamik stabilizasyon, farmakolojik tedavi (oktreotid, vazopressin), endoskopik tedavi (bant ligasyonu, skleroterapi) ve transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) gibi yöntemler kullanılır. TIPS, portal basıncı azaltarak kanama riskini azaltır.

Non-Varis Üst Gİ Kanaması

Non-varis üst Gİ kanamasının en sık nedenleri arasında peptik ülser hastalığı, eroziv özofajit ve Mallory-Weiss sendromu bulunur. Non-varis üst Gİ kanaması yönetiminde, hemodinamik stabilizasyon, PPİ tedavisi, endoskopik tedavi (klips uygulaması, termal koagülasyon) ve Helicobacter pylori eradikasyonu gibi yöntemler kullanılır.

Alt Gİ Kanaması

Alt Gİ kanamasının en sık nedenleri arasında divertikülozis, anjiodisplazi, inflamatuar bağırsak hastalıkları ve kolorektal polipler bulunur. Alt Gİ kanaması yönetiminde, hemodinamik stabilizasyon, kolonoskopi, anjiyografik embolizasyon ve cerrahi tedavi gibi yöntemler kullanılır.

Sonuç

Gastrointestinal kanamalar, yoğun bakım ünitelerinde sık karşılaşılan ve mortalite açısından önemli bir klinik tablodur. Bu yazıda, Gİ kanamaların yoğun bakımda yönetimine yönelik güncel kılavuzlar ve tedavi stratejileri detaylı bir şekilde incelenmiştir. Erken tanı, hemodinamik stabilizasyon, kanama kaynağının belirlenmesi ve durdurulması, komplikasyonların önlenmesi ve altta yatan nedenin tedavisi gibi çok yönlü bir yaklaşım, Gİ kanamalı hastaların prognozunu iyileştirmede önemlidir. Yoğun bakım hekimlerinin ve diğer sağlık profesyonellerinin bu bilgileri klinik uygulamalarına entegre etmesi, hasta sonuçlarını olumlu yönde etkileyecektir.