Yoğun BakımNörolojiBeyin Cerrahisi

Beyin Cerrahi Yoğun Bakımda Hasta Yönetimi: Dikkat Edilmesi Gerekenler

Beyin cerrahi yoğun bakım üniteleri, kafa travması, inme, beyin tümörleri ve diğer nörolojik aciller gibi ciddi durumdaki hastaların kritik bakımı için özel olarak tasarlanmıştır. Bu ünitelerde hasta yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve sürekli izleme, hızlı müdahale ve nörolojik fonksiyonların korunmasına odaklanır. Bu yazıda, beyin cerrahi yoğun bakımda hasta yönetiminde dikkat edilmesi gereken temel prensipler ve uygulamalar detaylı bir şekilde ele alınacaktır.

I. Giriş

Beyin cerrahi yoğun bakım, nörolojik hasarın ilerlemesini önlemek, sekonder hasarı en aza indirmek ve hastaların olası en iyi sonucu almasını sağlamak amacıyla kritik bir rol oynar. Bu ünitelerde çalışan sağlık profesyonelleri, hastaların hemodinamik stabilitesini korumak, intrakraniyal basıncı (İKB) yönetmek, nöbetleri kontrol altına almak, enfeksiyonları önlemek ve uygun beslenme desteği sağlamak gibi bir dizi önemli görevi yerine getirirler. Bu karmaşık görevlerin başarıyla yerine getirilmesi, deneyimli bir ekip, gelişmiş teknoloji ve güncel kılavuzlara dayalı bir yönetim stratejisi gerektirir.

II. Kabul ve İlk Değerlendirme

A. Hasta Kabul Kriterleri

Beyin cerrahi yoğun bakım ünitelerine kabul edilecek hastaların belirlenmesinde kullanılan kriterler, genellikle hastanın nörolojik durumu, genel sağlık durumu ve yoğun bakım ihtiyacının değerlendirilmesine dayanır. Kabul kriterleri, ünitenin kaynakları, personel yeterliliği ve mevcut hasta popülasyonu gibi faktörlere göre değişiklik gösterebilir. Sık karşılaşılan kabul endikasyonları şunlardır:

• Kafa Travması: Şiddetli kafa travması (Glasgow Koma Skalası (GKS) ≤ 8), özellikle intrakraniyal kanama, kontüzyon, veya diffüz aksonal hasar varlığında.
• İnme: Akut iskemik veya hemorajik inme, özellikle büyük damar tıkanıklığı, artmış İKB veya nörolojik kötüleşme durumlarında.
• Beyin Tümörleri: Büyük veya semptomatik beyin tümörleri, cerrahi sonrası dönem veya radyoterapi/kemoterapi komplikasyonları.
• Subaraknoid Kanama (SAK): Anevrizma rüptürü veya diğer nedenlerle oluşan SAK, özellikle vazospazm, hidrosefali veya yeniden kanama riski olan hastalar.
• Nöbetler: Kontrol altına alınamayan veya status epileptikus gelişen hastalar.
• Nörolojik Cerrahiler: Büyük nörolojik cerrahiler sonrası (örneğin, tümör rezeksiyonu, anevrizma klipleme, dekompresif kraniyektomi) yoğun bakım takibi gerektiren hastalar.
• Spinal Kord Yaralanmaları: Özellikle solunum yetmezliği veya hemodinamik instabilite riski olan yüksek servikal spinal kord yaralanmaları.
• Nöroenfeksiyonlar: Menenjit, ensefalit veya beyin apsesi gibi ciddi nöroenfeksiyonlar.

B. İlk Değerlendirme ve Stabilizasyon

Hasta yoğun bakıma kabul edildiğinde, hızlı ve kapsamlı bir değerlendirme yapılmalıdır. Bu değerlendirme, hastanın hava yolunu, solunumunu ve dolaşımını (ABC) stabilize etmeyi, nörolojik durumu değerlendirmeyi ve gerekli tanısal testleri istemeyi içerir. İlk değerlendirme sırasında dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:

1. Hava Yolu Yönetimi: GKS ≤ 8 olan veya aspirasyon riski taşıyan hastalarda endotrakeal entübasyon düşünülmelidir. Entübasyon, nazotrakeal veya orotrakeal yolla yapılabilir. Entübasyon sırasında servikal spinal kord yaralanması riski olan hastalarda servikal immobilizasyon sağlanmalıdır.
2. Solunum Desteği: Mekanik ventilasyon, solunum yetmezliği olan veya İKB'yi düşürmek için hiperventilasyon gereken hastalarda uygulanır. Ventilasyon parametreleri, hastanın oksijenasyonu, karbondioksit seviyesi ve akciğer mekaniği dikkate alınarak ayarlanmalıdır.
3. Dolaşım Desteği: Hipotansiyon, beyin perfüzyonunu azaltabilir ve sekonder hasara yol açabilir. Sıvı resüsitasyonu, vazopresörler veya inotroplar kullanarak hemodinamik stabilite sağlanmalıdır. Hipertansiyon da beyin ödemine veya kanamaya neden olabileceğinden kontrol altında tutulmalıdır.
4. Nörolojik Değerlendirme: GKS, pupiller reaksiyonlar, motor fonksiyonlar, duyu ve refleksler değerlendirilmelidir. Nörolojik muayene, standardize edilmiş bir şekilde yapılmalı ve düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır.
5. Görüntüleme: Kafa BT veya MRG, intrakraniyal patolojileri (kanama, ödem, tümör, enfarkt) değerlendirmek ve tedavi planını belirlemek için gereklidir. Görüntüleme, hastanın durumuna göre acil olarak yapılmalıdır.
6. Laboratuvar Testleri: Tam kan sayımı, elektrolitler, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon testleri ve kan gazları, hastanın genel sağlık durumunu değerlendirmek ve metabolik veya elektrolit dengesizliklerini düzeltmek için gereklidir.
7. EKG: Kardiyak aritmileri veya iskemiyi tespit etmek için EKG çekilmelidir. SAK'lı hastalarda kardiyak komplikasyonlar sık görülebilir.

III. İntrakraniyal Basınç (İKB) Yönetimi

A. İKB İzlemi

Artmış İKB, beyin perfüzyonunu azaltabilir ve beyin hasarına yol açabilir. İKB izlemi, özellikle GKS ≤ 8 olan, kafa BT'sinde anormallikler bulunan veya klinik olarak kötüleşen hastalarda endikedir. İKB izlemi için kullanılan yöntemler şunlardır:

• Ventrikülostomi: Ventrikül içine bir kateter yerleştirilerek İKB ölçülür ve gerektiğinde serebrospinal sıvı (BOS) drenajı yapılır. Ventrikülostomi, hem tanısal hem de terapötik amaçlı kullanılabilir.
• Parenkimal İKB Monitörü: Beyin parankimine yerleştirilen bir sensör aracılığıyla İKB ölçülür. Ventrikülostomiye göre daha az invazivdir, ancak BOS drenajı imkanı sağlamaz.
• Subdural veya Epidural İKB Monitörü: Subdural veya epidural alana yerleştirilen bir sensör aracılığıyla İKB ölçülür. Parenkimal monitörlere benzer avantaj ve dezavantajlara sahiptir.

B. İKB'yi Düşürme Yöntemleri

İKB > 20 mmHg olduğunda tedavi başlanmalıdır. İKB'yi düşürmek için kullanılan yöntemler şunlardır:

1. Elevasyon: Yatağın başının 30-45 derece yükseltilmesi, venöz dönüşü artırır ve İKB'yi düşürür.
2. Sedasyon ve Analjezi: Ajitasyon ve ağrı, İKB'yi artırabilir. Propofol, midazolam veya fentanil gibi ilaçlarla sedasyon ve analjezi sağlanmalıdır.
3. Osmoterapi: Mannitol veya hipertonik salin solüsyonları, osmotik gradyan oluşturarak beyin ödemini azaltır ve İKB'yi düşürür. Mannitol, başlangıç dozu 0.25-1 g/kg IV olarak verilir ve gerektiğinde tekrarlanır. Hipertonik salin, %3 veya %7.5'luk solüsyonlar şeklinde verilir. Osmoterapi sırasında serum ozmolaritesi ve sodyum seviyeleri yakından takip edilmelidir.
4. Hiperventilasyon: PaCO2'yi düşürmek, serebral vazokonstriksiyona neden olur ve İKB'yi azaltır. Ancak, aşırı hiperventilasyon (PaCO2 < 30 mmHg) serebral kan akımını aşırı azaltabilir ve iskemik hasara yol açabilir. Hiperventilasyon, sadece diğer tedavilere yanıt vermeyen durumlarda kısa süreli olarak düşünülmelidir.
5. Barbitüratlar: Pentobarbital veya tiyopental gibi barbitüratlar, metabolik hızı azaltır ve beyin koruyucu etki gösterir. Barbitüratlar, refrakter İKB yüksekliğinde ve diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda kullanılabilir. Barbitürat koması, hemodinamik instabilite ve immünosupresyon gibi ciddi yan etkilere neden olabilir.
6. Dekompresif Kraniyektomi: Kafatası kemiğinin bir kısmının çıkarılması, beyne genişleme alanı sağlar ve İKB'yi düşürür. Dekompresif kraniyektomi, refrakter İKB yüksekliğinde ve diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda hayat kurtarıcı olabilir.
7. Serebrospinal Sıvı (BOS) Drenajı: Ventrikülostomi aracılığıyla BOS drenajı, İKB'yi düşürmenin etkili bir yoludur. BOS drenajı, sürekli veya aralıklı olarak yapılabilir. Drenaj miktarı ve hızı, hastanın klinik durumuna ve İKB değerlerine göre ayarlanmalıdır.
8. Hipotermi: Hedeflenen sıcaklık yönetimi olarak da bilinen hipoterapi, beyin metabolizma hızını ve oksijen tüketimini azaltarak İKB'yi düşürmeye yardımcı olabilir. Bu yöntem genellikle refrakter İKB yüksekliğinde, diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda kullanılır. Hipoterminin optimal sıcaklık aralığı ve süresi hala tartışmalıdır, ancak genellikle 32-35°C aralığında tutulması önerilir. Hipotermi sırasında titreme kontrolü, elektrolit dengesizlikleri ve enfeksiyon riski gibi komplikasyonlara dikkat edilmelidir.

C. Serebral Perfüzyon Basıncı (SPB)

Serebral perfüzyon basıncı (SPB), ortalama arter basıncı (OAB) ile İKB arasındaki farktır (SPB = OAB - İKB). SPB, beyne yeterli kan akışını sağlamak için önemlidir. Optimal SPB değeri, hastanın durumuna ve otoregülasyon kapasitesine göre değişir. Genellikle, SPB'nin 60-70 mmHg arasında tutulması hedeflenir. SPB'yi optimize etmek için OAB'yi artırmak veya İKB'yi düşürmek gerekebilir. OAB'yi artırmak için sıvı resüsitasyonu, vazopresörler veya inotroplar kullanılabilir. İKB'yi düşürmek için ise yukarıda belirtilen yöntemler uygulanır.

IV. Nöbet Yönetimi

A. Nöbetlerin Tanınması ve Değerlendirilmesi

Beyin cerrahi yoğun bakım hastalarında nöbetler sık görülebilir ve nörolojik hasarı artırabilir. Nöbetlerin erken tanınması ve tedavi edilmesi önemlidir. Nöbetler, klinik belirtilere (konvülsiyonlar, bilinç değişikliği, otomatik hareketler) veya EEG bulgularına (elektriksel nöbet aktivitesi) göre tanınabilir. Subklinik nöbetler, yani klinik belirti vermeyen ancak EEG'de epileptiform aktivite görülen nöbetler de sık görülebilir ve tedavi edilmesi gerekebilir. Sürekli EEG izlemi, nöbetleri erken tanımak ve tedavi etkinliğini değerlendirmek için faydalı olabilir.

B. Nöbet Tedavisi

Nöbetlerin tedavisi, altta yatan nedenin düzeltilmesini (örneğin, elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi, ilaçların kesilmesi) ve antiepileptik ilaçların (AEİ) kullanılmasını içerir. Sık kullanılan AEİ'ler şunlardır:

• Fenitoin: Yükleme dozu 15-20 mg/kg IV, idame dozu 5-7 mg/kg/gün IV veya oral. Fenitoin, hızlı etki gösterir ve geniş spektrumlu bir AEİ'dir. Ancak, kardiyak aritmiler, hipotansiyon ve ilaç etkileşimleri gibi yan etkileri olabilir.
• Levetirasetam: Yükleme dozu 1000-3000 mg IV, idame dozu 500-1500 mg iki kez oral veya IV. Levetirasetam, iyi tolere edilir ve ilaç etkileşimleri azdır.
• Valproik Asit: Yükleme dozu 20-30 mg/kg IV, idame dozu 10-15 mg/kg iki veya üç kez oral veya IV. Valproik asit, geniş spektrumlu bir AEİ'dir. Ancak, karaciğer toksisitesi, trombositopeni ve teratojenik etkileri olabilir.
• Fosfenitoin: Fenitoin'in ön ilacıdır. Yükleme dozu 15-20 mg PE/kg IV, idame dozu 4-6 mg PE/kg/gün IV veya oral. Fosfenitoin, fenitoine göre daha iyi tolere edilir ve daha hızlı verilebilir.
• Benzodiazepinler: Lorazepam veya diazepam, akut nöbetleri durdurmak için kullanılabilir. Lorazepam, 0.1 mg/kg IV, diazepam ise 0.2 mg/kg IV olarak verilir. Benzodiazepinler, solunum depresyonu ve sedasyona neden olabilir.

Status epileptikus, 5 dakikadan uzun süren veya ardışık nöbetlerin arasında bilincin düzelmediği bir durumdur. Status epileptikus, acil tedavi gerektirir. Status epileptikus tedavisinde, benzodiazepinler ilk basamak tedavidir. Benzodiazepinlere yanıt alınamazsa, fenitoin, fosfenitoin, valproik asit veya levetirasetam gibi diğer AEİ'ler kullanılabilir. Refrakter status epileptikus, AEİ'lere yanıt vermeyen ve anestezik ilaçlarla (propofol, midazolam, barbitüratlar) kontrol altına alınması gereken bir durumdur.

C. Profilaktik Antiepileptik Tedavi

Beyin cerrahi yoğun bakım hastalarında nöbet profilaksisi, nöbet riskini azaltmak için uygulanır. Profilaktik AEİ tedavisi, özellikle kafa travması, SAK, beyin tümörleri ve nörolojik cerrahiler sonrası endikedir. Profilaktik AEİ tedavisi, genellikle 7 gün süreyle uygulanır. Ancak, bazı durumlarda (örneğin, geç başlangıçlı nöbetler) daha uzun süreli tedavi gerekebilir. Nöbet profilaksisi için en sık kullanılan AEİ'ler fenitoin ve levetirasetamdır.

V. Sıvı ve Elektrolit Yönetimi

A. Sıvı Dengelemesi

Beyin cerrahi yoğun bakım hastalarında sıvı dengesi, beyin ödemini önlemek ve serebral perfüzyonu sağlamak için dikkatli bir şekilde yönetilmelidir. Aşırı sıvı yüklemesi, beyin ödemini artırabilir ve İKB'yi yükseltebilir. Sıvı kısıtlaması, dehidratasyona ve serebral iskemiye yol açabilir. Sıvı ihtiyacı, hastanın klinik durumuna, elektrolit dengesine ve böbrek fonksiyonlarına göre belirlenmelidir. Günlük sıvı alımı, idrar çıkışı, insensible kayıplar ve diğer kayıplar (örneğin, BOS drenajı) dikkate alınarak hesaplanmalıdır. Genellikle, normovolemi veya hafif hipovolemi hedeflenir.

B. Elektrolit Dengesizlikleri

Elektrolit dengesizlikleri, beyin fonksiyonlarını bozabilir ve nörolojik hasarı artırabilir. Sık karşılaşılan elektrolit dengesizlikleri ve tedavileri şunlardır:

• Hiponatremi: Serum sodyum seviyesinin < 135 mEq/L olmasıdır. Hiponatremi, SIADH (uygunsuz ADH salgısı sendromu), serebral tuz kaybı veya diüretik kullanımı nedeniyle oluşabilir. Hafif hiponatremi (130-135 mEq/L), sıvı kısıtlaması ile tedavi edilebilir. Orta veya şiddetli hiponatremi (< 130 mEq/L), hipertonik salin solüsyonları ile tedavi edilmelidir. Sodyum seviyesi, yavaşça yükseltilmelidir (günde en fazla 10-12 mEq/L). Hızlı sodyum düzeltilmesi, santral pontin miyelinolize neden olabilir.
• Hipernatremi: Serum sodyum seviyesinin > 145 mEq/L olmasıdır. Hipernatremi, dehidratasyon, diyabetes insipidus veya aşırı sodyum alımı nedeniyle oluşabilir. Hipernatremi, hipotonik veya izotonik sıvılarla tedavi edilmelidir. Sodyum seviyesi, yavaşça düşürülmelidir (günde en fazla 10-12 mEq/L). Hızlı sodyum düşürülmesi, beyin ödemine neden olabilir.
• Hipokalemi: Serum potasyum seviyesinin < 3.5 mEq/L olmasıdır. Hipokalemi, diüretik kullanımı, kusma, ishal veya yetersiz potasyum alımı nedeniyle oluşabilir. Hipokalemi, potasyum takviyeleri ile tedavi edilmelidir. Potasyum takviyeleri, oral veya IV olarak verilebilir. IV potasyum, yavaşça verilmelidir (saatte en fazla 20 mEq). Hızlı potasyum verilmesi, kardiyak aritmilere neden olabilir.
• Hiperkalemi: Serum potasyum seviyesinin > 5.0 mEq/L olmasıdır. Hiperkalemi, böbrek yetmezliği, ilaçlar (örneğin, ACE inhibitörleri, spironolakton) veya hücre yıkımı nedeniyle oluşabilir. Hiperkalemi, kalsiyum glukonat, insülin ve glikoz, sodyum bikarbonat veya diüretikler ile tedavi edilmelidir. Ciddi hiperkalemi, hemodiyaliz gerektirebilir.

C. Ozmoterapi

Osmoterapi, beyin ödemini azaltmak ve İKB'yi düşürmek için kullanılan bir tedavi yöntemidir. Osmoterapi, mannitol veya hipertonik salin solüsyonları ile yapılır. Mannitol, 0.25-1 g/kg IV olarak verilir ve gerektiğinde tekrarlanır. Hipertonik salin, %3 veya %7.5'luk solüsyonlar şeklinde verilir. Osmoterapi sırasında serum ozmolaritesi ve sodyum seviyeleri yakından takip edilmelidir. Osmolarite, genellikle 300-320 mOsm/L arasında tutulmaya çalışılır. Hiperozmolarite, böbrek yetmezliği, dehidratasyon ve elektrolit dengesizliklerine neden olabilir.

VI. Enfeksiyon Kontrolü

A. Enfeksiyon Riski

Beyin cerrahi yoğun bakım hastaları, immünosupresyon, invaziv girişimler (örneğin, ventrikülostomi, santral venöz kateter) ve uzun süreli yatış nedeniyle enfeksiyon riski altındadır. Sık görülen enfeksiyonlar şunlardır:

• Pnömoni: Mekanik ventilasyon, aspirasyon ve immünosupresyon nedeniyle pnömoni riski artar. Ventilasyonla ilişkili pnömoniyi (VAP) önlemek için yatak başı yüksek tutulmalı, oral hijyen sağlanmalı ve aspirasyon riski azaltılmalıdır.
• Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonları (KİKDİ): Santral venöz kateterler, kan dolaşımı enfeksiyonlarına neden olabilir. KİKDİ'yi önlemek için kateter yerleştirme ve bakım sırasında aseptik teknikler kullanılmalı ve gereksiz kateterlerden kaçınılmalıdır.
• Üriner Sistem Enfeksiyonları (ÜSE): Üriner kateterler, üriner sistem enfeksiyonlarına neden olabilir. ÜSE'yi önlemek için kateter yerleştirme ve bakım sırasında aseptik teknikler kullanılmalı ve gereksiz kateterlerden kaçınılmalıdır.
• Menenjit/Ventrikülit: Ventrikülostomi, menenjit veya ventrikülite neden olabilir. Ventrikülostomi yerleştirme ve bakım sırasında aseptik teknikler kullanılmalı ve kateterin düzenli olarak kontrol edilmesi önemlidir.
• Yara Enfeksiyonları: Cerrahi yaralar, enfekte olabilir. Yara enfeksiyonlarını önlemek için cerrahi alanın uygun şekilde hazırlanması, aseptik teknikler kullanılması ve yara bakımının düzenli olarak yapılması önemlidir.

B. Enfeksiyon Önleme Stratejileri

Enfeksiyonları önlemek için aşağıdaki stratejiler uygulanmalıdır:

1. El Hijyeni: El hijyeni, enfeksiyonların yayılmasını önlemenin en etkili yoludur. Sağlık çalışanları, hasta teması öncesi ve sonrası, eldiven giymeden önce ve sonra, eldiven çıkarıldıktan sonra ve herhangi bir kontamine yüzeye dokunduktan sonra ellerini yıkamalı veya alkol bazlı el antiseptiği kullanmalıdır.
2. Aseptik Teknikler: İnvaziv girişimler (örneğin, kateter yerleştirme, ventrikülostomi) sırasında aseptik teknikler kullanılmalıdır. Cerrahi alanın uygun şekilde hazırlanması, steril eldiven, önlük ve maske kullanılması, steril örtülerin kullanılması ve steril malzemelerin kullanılması aseptik tekniklerin önemli bileşenleridir.
3. Kateter Bakımı: Kateterlerin düzenli olarak kontrol edilmesi, pansumanların değiştirilmesi ve kateterin gereksiz yere manipüle edilmemesi önemlidir. Kateter giriş yerleri, enfeksiyon belirtileri açısından düzenli olarak değerlendirilmelidir.
4. Antibiyotik Yönetimi: Antibiyotiklerin uygunsuz kullanımı, antibiyotik direncine yol açabilir. Antibiyotikler, sadece bakteriyel enfeksiyonlar için kullanılmalı ve ampirik tedavi başlanmadan önce kültür örnekleri alınmalıdır. Antibiyotik tedavisi, kültür sonuçlarına ve antibiyotik duyarlılık testlerine göre optimize edilmelidir.
5. İzolasyon Önlemleri: Enfekte hastalar, diğer hastalardan izole edilmelidir. İzolasyon önlemleri, enfeksiyonun yayılma yoluna göre belirlenmelidir (örneğin, damlacık izolasyonu, temas izolasyonu, hava yolu izolasyonu).

C. Antibiyotik Tedavisi

Enfeksiyon şüphesi varsa, ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi, enfeksiyonun kaynağına, olası patojenlere ve yerel antibiyotik direnç paternlerine göre belirlenmelidir. Kültür sonuçları ve antibiyotik duyarlılık testleri çıktıktan sonra, antibiyotik tedavisi optimize edilmelidir. Antibiyotik tedavisi süresi, enfeksiyonun tipine ve hastanın klinik yanıtına göre değişir.

VII. Beslenme Desteği

A. Beslenme İhtiyaçları

Beyin cerrahi yoğun bakım hastaları, artmış metabolik ihtiyaçlar ve katabolizma nedeniyle beslenme desteğine ihtiyaç duyarlar. Yetersiz beslenme, immün fonksiyonları bozabilir, yara iyileşmesini geciktirebilir ve mortaliteyi artırabilir. Beslenme desteği, erken dönemde başlanmalı ve hastanın ihtiyaçlarına göre ayarlanmalıdır. Beslenme ihtiyacı, kalorik ve protein gereksinimleri dikkate alınarak hesaplanmalıdır. Genellikle, günde 25-30 kcal/kg kalori ve 1.2-1.5 g/kg protein hedeflenir.

B. Beslenme Yolları

Beslenme, enteral (mide veya ince bağırsağa tüp yoluyla) veya parenteral (IV yoluyla) yolla sağlanabilir. Enteral beslenme, parenteral beslenmeye göre daha fizyolojiktir ve daha az komplikasyona neden olur. Enteral beslenme, oral alım mümkün olmadığında veya yetersiz olduğunda tercih edilmelidir. Enteral beslenme, nazogastrik tüp, nazojejunal tüp veya gastrostomi/jejunostomi yoluyla yapılabilir. Parenteral beslenme, enteral beslenmenin kontrendike olduğu veya yetersiz kaldığı durumlarda kullanılmalıdır. Parenteral beslenme, santral venöz kateter yoluyla yapılmalıdır.

C. Beslenme Komplikasyonları

Beslenme desteği, bazı komplikasyonlara neden olabilir. Enteral beslenme komplikasyonları arasında diyare, kusma, karın şişliği, aspirasyon ve tüp tıkanıklığı yer alır. Parenteral beslenme komplikasyonları arasında hiperglisemi, hipoglisemi, elektrolit dengesizlikleri, karaciğer fonksiyon bozukluğu ve kateter ilişkili enfeksiyonlar yer alır. Beslenme komplikasyonlarını önlemek için beslenme dikkatli bir şekilde yönetilmeli ve hasta düzenli olarak takip edilmelidir.

VIII. Derin Ven Trombozu (DVT) Profilaksisi

A. DVT Riski

Beyin cerrahi yoğun bakım hastaları, immobilizasyon, cerrahi, travma ve artmış koagülabilite nedeniyle DVT riski altındadır. DVT, pulmoner emboliye (PE) yol açabilir ve mortaliteyi artırabilir. DVT profilaksisi, DVT riskini azaltmak için uygulanır.

B. DVT Profilaksisi Yöntemleri

DVT profilaksisi için mekanik ve farmakolojik yöntemler kullanılabilir.

• Mekanik Profilaksi: Aralıklı pnömatik kompresyon (APK) cihazları, bacaklara uygulanan basınçla venöz dönüşü artırır ve DVT riskini azaltır. APK cihazları, kanama riski yüksek olan hastalarda veya farmakolojik profilaksinin kontrendike olduğu durumlarda kullanılabilir.
• Farmakolojik Profilaksi: Düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) veya unfraksiyone heparin (UFH), DVT profilaksisi için kullanılabilir. DMAH, günde bir veya iki kez subkutan olarak uygulanır. UFH, günde iki veya üç kez subkutan olarak uygulanır. Farmakolojik profilaksi, kanama riski düşük olan hastalarda tercih edilmelidir.

C. Kanama Riski

DVT profilaksisi, kanama riskini artırabilir. DVT profilaksisi başlanmadan önce, hastanın kanama riski değerlendirilmelidir. Kanama riski yüksek olan hastalarda (örneğin, aktif kanama, trombositopeni, koagülopati), mekanik profilaksi tercih edilmelidir. Farmakolojik profilaksi, kanama riski düşük olan hastalarda dikkatli bir şekilde uygulanmalıdır. Farmakolojik profilaksi sırasında, trombosit sayısı ve koagülasyon testleri düzenli olarak takip edilmelidir.

IX. Bası Yarası Önleme

A. Bası Yarası Riski

Beyin cerrahi yoğun bakım hastaları, immobilizasyon, bilinç bozukluğu, malnütrisyon ve inkontinans nedeniyle bası yarası riski altındadır. Bası yaraları, enfeksiyona, ağrıya ve uzun süreli iyileşmeye neden olabilir. Bası yarası önleme, bası yarası riskini azaltmak için uygulanır.

B. Bası Yarası Önleme Stratejileri

Bası yaralarını önlemek için aşağıdaki stratejiler uygulanmalıdır:

1. Risk Değerlendirmesi: Hastaların bası yarası riski, Braden skalası gibi bir risk değerlendirme aracı kullanılarak belirlenmelidir.
2. Pozisyon Değişikliği: Hastaların pozisyonu, düzenli olarak (genellikle 2 saatte bir) değiştirilmelidir. Pozisyon değişikliği, bası yarası oluşumunu önlemek için önemlidir.
3. Cilt Bakımı: Cilt, temiz ve kuru tutulmalıdır. Cilt, nemlendirici kremlerle nemlendirilmelidir. İdrar veya fekal inkontinansı olan hastaların cildi, sık sık temizlenmeli ve bariyer kremler kullanılmalıdır.
4. Basıncı Azaltan Yüzeyler: Basıncı azaltan yataklar, minderler veya örtüler kullanılmalıdır. Bu yüzeyler, bası yarası oluşumunu önlemeye yardımcı olur.
5. Beslenme Desteği: Yetersiz beslenme, bası yarası riskini artırabilir. Yeterli kalori ve protein alımı sağlanmalıdır.

X. Aile İletişimi ve Psikolojik Destek

A. Aile İletişimi

Beyin cerrahi yoğun bakım hastalarının aileleri, hastalarının durumu hakkında düzenli olarak bilgilendirilmelidir. Ailelere, hastanın tanısı, tedavisi, prognozu ve olası komplikasyonları hakkında açık ve anlaşılır bir şekilde bilgi verilmelidir. Ailelerin soruları yanıtlanmalı ve endişeleri giderilmelidir. Aileler, hastalarının bakımına katılmaya teşvik edilmelidir. Aile ziyareti, hastaların psikolojik durumunu iyileştirebilir ve iyileşme sürecini hızlandırabilir.

B. Psikolojik Destek

Beyin cerrahi yoğun bakım hastaları ve aileleri, psikolojik stres yaşayabilirler. Hastalar ve aileler, anksiyete, depresyon, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) veya yas gibi psikolojik sorunlar yaşayabilirler. Psikolojik destek, hastaların ve ailelerin bu sorunlarla başa çıkmalarına yardımcı olabilir. Psikolojik destek, psikologlar, psikiyatristler veya sosyal hizmet uzmanları tarafından sağlanabilir. Psikolojik destek, bireysel terapi, grup terapisi veya aile terapisi şeklinde olabilir.

XI. Taburculuk Planlaması

A. Taburculuk Kriterleri

Hastaların yoğun bakımdan taburcu edilmesi için belirli kriterleri karşılaması gerekir. Taburculuk kriterleri, hastanın hemodinamik stabilitesi, solunum yeterliliği, nörolojik durumu ve genel sağlık durumu gibi faktörlere göre belirlenir. Hastaların taburcu edilebilmesi için genellikle aşağıdaki kriterleri karşılaması gerekir:

• Hemodinamik Stabilite: Hastanın kan basıncı, kalp hızı ve diğer vital bulguları stabil olmalı ve vazopresör veya inotrop desteğine ihtiyaç duymamalıdır.
• Solunum Yeterliliği: Hastanın solunumu yeterli olmalı ve mekanik ventilatörden ayrılabilmelidir. Hastanın oksijen satürasyonu yeterli olmalı ve ek oksijen desteğine ihtiyaç duymamalıdır.
• Nörolojik Durum: Hastanın nörolojik durumu stabil olmalı veya iyileşme göstermelidir. Hastanın bilinç düzeyi, motor fonksiyonları ve diğer nörolojik fonksiyonları değerlendirilmelidir.
• Genel Sağlık Durumu: Hastanın genel sağlık durumu stabil olmalı ve herhangi bir akut enfeksiyon veya komplikasyon olmamalıdır.

B. Taburculuk Planı

Taburculuk planı, hastanın yoğun bakımdan taburcu olduktan sonraki bakımı için hazırlanır. Taburculuk planı, hastanın tıbbi ihtiyaçları, ilaçları, rehabilitasyonu, takip randevuları ve evde bakım ihtiyaçları gibi bilgileri içerir. Taburculuk planı, hastanın ailesi veya bakıcısıyla paylaşılmalıdır. Taburculuk planı, hastanın taburcu olduktan sonraki bakımının sürekliliğini sağlamaya yardımcı olur.

C. Takip

Yoğun bakımdan taburcu olan hastaların, düzenli olarak takip edilmesi gerekir. Takip, hastanın iyileşme sürecini değerlendirmek, komplikasyonları erken teşhis etmek ve tedavi etmek için önemlidir. Takip randevuları, hastanın tıbbi durumuna ve ihtiyaçlarına göre belirlenir. Takip randevuları, nörologlar, beyin cerrahları, fizyoterapistler ve diğer sağlık profesyonelleri tarafından yapılabilir.

XII. Sonuç

Beyin cerrahi yoğun bakımda hasta yönetimi, multidisipliner bir yaklaşım gerektiren karmaşık bir süreçtir. Hasta yönetimi, hastaların hemodinamik stabilitesini korumak, İKB'yi yönetmek, nöbetleri kontrol altına almak, enfeksiyonları önlemek, uygun beslenme desteği sağlamak ve psikolojik destek vermek gibi bir dizi önemli görevi içerir. Bu görevlerin başarıyla yerine getirilmesi, deneyimli bir ekip, gelişmiş teknoloji ve güncel kılavuzlara dayalı bir yönetim stratejisi gerektirir. Beyin cerrahi yoğun bakımda hasta yönetimi, hastaların nörolojik hasarının ilerlemesini önlemek, sekonder hasarı en aza indirmek ve olası en iyi sonucu almasını sağlamak amacıyla kritik bir rol oynar.