Enfeksiyon HastalıklarıÇocuk Yoğun BakımÇocuk Cerrahi

Çocuk Cerrahi Yoğun Bakımda Sık Karşılaşılan Enfeksiyonlar ve Korunma Yolları

Çocuk cerrahi yoğun bakım üniteleri (ÇCYBÜ), karmaşık cerrahi girişimler geçirmiş veya ciddi travma, enfeksiyon veya diğer kritik durumlar nedeniyle yoğun bakıma ihtiyaç duyan çocuk hastaların tedavi edildiği özel ortamlardır. Bu üniteler, yüksek düzeyde invaziv müdahale, uzun süreli yatış ve immün sistemi baskılanmış hastaların yoğunluğu nedeniyle enfeksiyon riski açısından özellikle hassastır. ÇCYBÜ'de gelişen enfeksiyonlar, morbiditeyi (hastalık oranını), mortaliteyi (ölüm oranını), hastanede kalış süresini ve sağlık maliyetlerini önemli ölçüde artırabilir. Bu nedenle, bu ortamlarda enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü hayati önem taşır.

Çocuk Cerrahi Yoğun Bakım Ortamının Özellikleri ve Enfeksiyon Riski

ÇCYBÜ'ler, diğer hastane ortamlarından farklı olarak, enfeksiyon riskini artıran bir dizi benzersiz özelliğe sahiptir:

• İnvaziv Girişimlerin Yoğunluğu: Santral venöz kateterler, üriner kateterler, endotrakeal tüpler ve cerrahi drenler gibi invaziv cihazların kullanımı, enfeksiyon riskini önemli ölçüde artırır. Bu cihazlar, mikroorganizmaların vücuda girmesi için bir yol oluşturur ve normal savunma mekanizmalarını aşmalarına olanak tanır.
• İmmün Yetmezliği Olan Hastaların Yoğunluğu: ÇCYBÜ'lerde tedavi gören çocukların çoğu, altta yatan hastalıkları, cerrahi stres veya immünosupresan ilaçların kullanımı nedeniyle bağışıklık sistemi baskılanmıştır. Bu durum, enfeksiyonlara karşı savunmasızlıklarını artırır. Prematüre bebekler, konjenital anomalileri olan çocuklar ve organ nakli alıcıları gibi özel hasta grupları, özellikle yüksek risk altındadır.
• Uzun Süreli Yatış: ÇCYBÜ'lerde uzun süre yatış, hastaların hastane ortamındaki mikroorganizmalara maruz kalma süresini artırır ve normal floralarının bozulmasına neden olabilir. Bu durum, çoklu ilaç dirençli organizmalar (MDRO) ile kolonizasyon ve enfeksiyon riskini artırır.
• Yoğun Bakım Ortamının Özellikleri: ÇCYBÜ'lerdeki yüksek hasta yoğunluğu, personel eksikliği ve acil durumlar, enfeksiyon kontrol uygulamalarına uyumu zorlaştırabilir. Ayrıca, bazı ÇCYBÜ'lerin yetersiz havalandırma sistemleri veya uygun olmayan temizlik ve dezenfeksiyon protokolleri, enfeksiyon riskini artırabilir.

Çocuk Cerrahi Yoğun Bakımda Sık Karşılaşılan Enfeksiyonlar

ÇCYBÜ'lerde en sık görülen enfeksiyonlar şunlardır:

Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonları (KİBDE)

KİBDE, santral venöz kateterlerin (SVK) kullanımıyla ilişkili ciddi bir enfeksiyondur. SVK'ler, uzun süreli intravenöz tedavi, hemodiyaliz veya hemşirelik bakımı için yaygın olarak kullanılır. Ancak, kateter takılması veya bakımı sırasında mikroorganizmaların kateter yoluyla kan dolaşımına girmesiyle KİBDE gelişebilir. KİBDE, mortaliteyi, hastanede kalış süresini ve sağlık maliyetlerini önemli ölçüde artırır.

Etiyoloji: KİBDE'ye neden olan en sık mikroorganizmalar şunlardır:

• Koagülaz Negatif Stafilokoklar (KNS): Özellikle Staphylococcus epidermidis, KİBDE'nin en sık nedenidir. KNS, cilt florasının bir parçasıdır ve kateter yüzeyine kolayca yapışabilir. Biyofilm oluşturma yetenekleri, antibiyotiklere dirençli hale gelmelerine neden olabilir.
• Staphylococcus aureus: S. aureus, KİBDE'ye neden olan diğer önemli bir patojendir. KNS'ye göre daha virülan olabilir ve daha ciddi enfeksiyonlara neden olabilir. Metisiline dirençli S. aureus (MRSA), KİBDE'nin giderek artan bir nedenidir ve tedavi seçeneklerini sınırlar.
• Enterokoklar: Özellikle Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium, KİBDE'ye neden olabilir. Vankomisine dirençli enterokoklar (VRE), KİBDE'nin tedavisini zorlaştırır.
• Gram Negatif Bakteriler: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter baumannii gibi gram negatif bakteriler, KİBDE'ye neden olabilir. Bu organizmalar, genellikle çoklu ilaç direncine sahiptir ve tedavisi zordur.
• Mantarlar: Candida albicans ve diğer Candida türleri, KİBDE'ye neden olabilir. Mantar enfeksiyonları, özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda daha sık görülür ve tedavisi daha zordur.

Risk Faktörleri: KİBDE riskini artıran faktörler şunlardır:

• Kateterin Takılma Yeri: Femoral venöz kateterler, subklavyen veya juguler venöz kateterlere göre daha yüksek KİBDE riski taşır.
• Kateterin Kullanım Süresi: Kateterin kullanım süresi arttıkça, KİBDE riski de artar.
• İmmün Yetmezlik: İmmün sistemi baskılanmış hastalar, KİBDE'ye karşı daha savunmasızdır.
• Nötropeni: Nötrofil sayısı düşük olan hastalarda KİBDE riski artar.
• Total Parenteral Beslenme (TPN): TPN alan hastalarda KİBDE riski artar.
• Kateter Bakımı: Uygun olmayan kateter bakımı, KİBDE riskini artırır.

Tanı: KİBDE tanısı, klinik belirtiler (ateş, titreme, hipotansiyon) ve kan kültürü sonuçlarına dayanır. Kan kültüründe aynı mikroorganizmanın birden fazla kez üremesi, KİBDE tanısını destekler. Kateter ucu kültürü de tanı koymada yardımcı olabilir.

Önleme: KİBDE'nin önlenmesi için aşağıdaki önlemler alınmalıdır:

• Kateter Takma Teknikleri: Kateter takılırken aseptik teknikler kullanılmalıdır. Cilt, uygun bir antiseptik solüsyonla (klorheksidin veya povidon iyot) dezenfekte edilmelidir. Kateter takılırken steril eldiven, önlük ve maske kullanılmalıdır.
• Kateter Bakımı: Kateter giriş yeri düzenli olarak kontrol edilmeli ve temizlenmelidir. Kateter pansumanı, steril tekniklerle yapılmalı ve düzenli olarak değiştirilmelidir. Kateter lümenleri düzenli olarak yıkanmalıdır.
• Kateter Seçimi: Mümkünse, en az lümen sayısına sahip kateterler tercih edilmelidir. Antimikrobiyal kaplı kateterler, KİBDE riskini azaltabilir.
• Kateterin Gereksiz Kullanımından Kaçınma: Kateter, yalnızca tıbbi olarak gerekli olduğunda takılmalı ve mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır.
• Personel Eğitimi: Sağlık personelinin kateter takma ve bakım teknikleri konusunda düzenli olarak eğitilmesi önemlidir.

Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP)

VİP, mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda gelişen bir akciğer enfeksiyonudur. Mekanik ventilasyon, akciğerlerin normal savunma mekanizmalarını bozar ve mikroorganizmaların alt solunum yoluna girmesini kolaylaştırır. VİP, morbiditeyi, mortaliteyi, hastanede kalış süresini ve sağlık maliyetlerini önemli ölçüde artırır.

Etiyoloji: VİP'e neden olan en sık mikroorganizmalar şunlardır:

• Pseudomonas aeruginosa: P. aeruginosa, VİP'nin en sık nedenidir. Genellikle çoklu ilaç direncine sahiptir ve tedavisi zordur.
• Staphylococcus aureus: S. aureus, VİP'e neden olan diğer önemli bir patojendir. MRSA, VİP'nin giderek artan bir nedenidir.
• Acinetobacter baumannii: A. baumannii, VİP'e neden olabilir. Genellikle çoklu ilaç direncine sahiptir ve tedavisi zordur.
• Klebsiella pneumoniae: K. pneumoniae, VİP'e neden olabilir. Karbapenemaz üreten K. pneumoniae (KPC), VİP'nin tedavisini zorlaştırır.
• Diğer Gram Negatif Bakteriler: Escherichia coli, Enterobacter türleri ve Serratia marcescens gibi diğer gram negatif bakteriler de VİP'e neden olabilir.

Risk Faktörleri: VİP riskini artıran faktörler şunlardır:

• Mekanik Ventilasyon Süresi: Mekanik ventilasyon süresi arttıkça, VİP riski de artar.
• Endotrakeal Entübasyon: Endotrakeal entübasyon, VİP riskini artırır.
• Nazogastrik Tüp Kullanımı: Nazogastrik tüp kullanımı, VİP riskini artırır.
• Supin Pozisyon: Supin pozisyonda yatmak, VİP riskini artırır.
• Aspirasyon: Aspirasyon, VİP riskini artırır.
• İmmün Yetmezlik: İmmün sistemi baskılanmış hastalar, VİP'e karşı daha savunmasızdır.
• Antibiyotik Kullanımı: Geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanımı, VİP riskini artırır.

Tanı: VİP tanısı, klinik belirtiler (ateş, öksürük, balgam çıkarma, solunum sıkıntısı), radyolojik bulgular (akciğer grafisinde infiltrasyon) ve mikrobiyolojik veriler (balgam kültürü veya bronkoalveoler lavajda etkenin izolasyonu) temel alınarak konulur. Ancak, VİP tanısı koymak zordur, çünkü mekanik ventilasyonun kendisi akciğerlerde değişikliklere neden olabilir.

Önleme: VİP'nin önlenmesi için aşağıdaki önlemler alınmalıdır:

• El Hijyeni: El hijyeni, VİP'nin önlenmesinde en önemli adımdır. Sağlık personeli, hasta temasından önce ve sonra, eldiven giymeden önce ve sonra ellerini yıkamalı veya alkol bazlı el antiseptiği kullanmalıdır.
• Ağız Bakımı: Ağız bakımı, oral kavitedeki mikroorganizma sayısını azaltarak VİP riskini azaltabilir. Klorheksidinli ağız gargarası, VİP'nin önlenmesinde etkili olabilir.
• Supin Pozisyondan Kaçınma: Hastalar, mümkünse yarı oturur pozisyonda (30-45 derece) yatırılmalıdır. Bu pozisyon, aspirasyon riskini azaltır.
• Endotrakeal Tüp Bakımı: Endotrakeal tüp, düzenli olarak kontrol edilmeli ve temizlenmelidir. Subglottik sekresyonların aspirasyonu, VİP riskini azaltabilir.
• Ventilatör Devrelerinin Değiştirilmesi: Ventilatör devreleri, rutin olarak değiştirilmemelidir. Sadece kirlendiğinde veya arızalandığında değiştirilmelidir.
• Ventilatör İlişkili Bakım Paketi: VİP'nin önlenmesi için bir ventilatör ilişkili bakım paketi uygulanmalıdır. Bu paket, el hijyeni, ağız bakımı, supin pozisyondan kaçınma, endotrakeal tüp bakımı ve ventilatör devrelerinin değiştirilmesini içerir.
• Personel Eğitimi: Sağlık personelinin VİP'nin önlenmesi konusunda düzenli olarak eğitilmesi önemlidir.

Üriner Sistem Enfeksiyonları (ÜSE)

ÜSE, üriner kateterlerin kullanımıyla ilişkili sık görülen bir enfeksiyondur. Üriner kateterler, idrar retansiyonu, üriner inkontinans veya cerrahi sonrası idrar takibi gibi durumlarda kullanılır. Ancak, kateter takılması veya bakımı sırasında mikroorganizmaların kateter yoluyla mesaneye girmesiyle ÜSE gelişebilir. ÜSE, morbiditeyi, hastanede kalış süresini ve sağlık maliyetlerini artırabilir. Nadiren bakteriyemiye ve sepsise neden olabilir.

Etiyoloji: ÜSE'ye neden olan en sık mikroorganizmalar şunlardır:

• Escherichia coli: E. coli, ÜSE'nin en sık nedenidir.
• Enterococcus faecalis: E. faecalis, ÜSE'ye neden olabilir.
• Klebsiella pneumoniae: K. pneumoniae, ÜSE'ye neden olabilir.
• Pseudomonas aeruginosa: P. aeruginosa, ÜSE'ye neden olabilir.
• Candida albicans: C. albicans, ÜSE'ye neden olabilir. Özellikle uzun süreli antibiyotik kullanımı olan hastalarda daha sık görülür.

Risk Faktörleri: ÜSE riskini artıran faktörler şunlardır:

• Kateterin Kullanım Süresi: Kateterin kullanım süresi arttıkça, ÜSE riski de artar.
• Kadın Cinsiyet: Kadınlar, anatomik yapıları nedeniyle ÜSE'ye daha yatkındır.
• İmmün Yetmezlik: İmmün sistemi baskılanmış hastalar, ÜSE'ye karşı daha savunmasızdır.
• Diyabet: Diyabet hastalarında ÜSE riski artar.
• Kateter Bakımı: Uygun olmayan kateter bakımı, ÜSE riskini artırır.

Tanı: ÜSE tanısı, klinik belirtiler (ateş, dizüri, sık idrara çıkma, idrar inkontinansı, suprapubik ağrı) ve idrar kültürü sonuçlarına dayanır. İdrar kültüründe anlamlı bakteriüri (≥ 10⁵ CFU/mL) olması, ÜSE tanısını destekler. Ancak, asemptomatik bakteriüri (belirti olmaksızın idrar kültüründe bakteri üremesi) genellikle tedavi gerektirmez.

Önleme: ÜSE'nin önlenmesi için aşağıdaki önlemler alınmalıdır:

• Kateter Takma Teknikleri: Kateter takılırken aseptik teknikler kullanılmalıdır. Üretral meatus, uygun bir antiseptik solüsyonla (povidon iyot) dezenfekte edilmelidir. Kateter takılırken steril eldiven kullanılmalıdır.
• Kateter Bakımı: Kateter, düzenli olarak kontrol edilmeli ve temizlenmelidir. Kateter torbası, mesaneden daha aşağıda tutulmalıdır. Kateter torbası düzenli olarak boşaltılmalıdır.
• Kateter Seçimi: Mümkünse, silikon veya hidrojelli kateterler tercih edilmelidir. Antimikrobiyal kaplı kateterler, ÜSE riskini azaltabilir.
• Kateterin Gereksiz Kullanımından Kaçınma: Kateter, yalnızca tıbbi olarak gerekli olduğunda takılmalı ve mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır.
• Alternatif Yöntemler: İdrar retansiyonunu yönetmek için aralıklı kateterizasyon veya kondom kateter gibi alternatif yöntemler düşünülebilir.
• Personel Eğitimi: Sağlık personelinin kateter takma ve bakım teknikleri konusunda düzenli olarak eğitilmesi önemlidir.

Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE)

CAE, cerrahi insizyon bölgesinde gelişen bir enfeksiyondur. CAE, hastanede kalış süresini, sağlık maliyetlerini ve morbiditeyi artırabilir. Ciddi CAE vakaları, sepsise ve ölüme neden olabilir.

Etiyoloji: CAE'ye neden olan en sık mikroorganizmalar şunlardır:

• Staphylococcus aureus: S. aureus, CAE'nin en sık nedenidir. MRSA, CAE'nin giderek artan bir nedenidir.
• Koagülaz Negatif Stafilokoklar (KNS): Özellikle Staphylococcus epidermidis, CAE'ye neden olabilir.
• Escherichia coli: E. coli, CAE'ye neden olabilir.
• Pseudomonas aeruginosa: P. aeruginosa, CAE'ye neden olabilir.
• Enterokoklar: Özellikle Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium, CAE'ye neden olabilir.
• Polimikrobiyal Enfeksiyonlar: Birden fazla mikroorganizmanın neden olduğu CAE'ler de görülebilir.

Risk Faktörleri: CAE riskini artıran faktörler şunlardır:

• Hasta Faktörleri: Yaş, obezite, diyabet, immün yetmezlik, malnütrisyon ve sigara kullanımı gibi hasta faktörleri CAE riskini artırır.
• Cerrahi Faktörler: Cerrahi tekniği, ameliyat süresi, kontamine veya kirli ameliyatlar, yabancı cisimlerin kullanımı (örneğin, protez implantlar) ve yetersiz cilt hazırlığı gibi cerrahi faktörler CAE riskini artırır.
• Hastane Faktörleri: Ameliyathane havalandırması, sterilizasyon yöntemleri, cerrahi aletlerin temizliği ve dezenfeksiyonu gibi hastane faktörleri CAE riskini etkileyebilir.

Tanı: CAE tanısı, klinik belirtiler (kızarıklık, şişlik, ısı artışı, ağrı, akıntı) ve yara kültürü sonuçlarına dayanır. Yara kültüründe etkenin izolasyonu, CAE tanısını destekler.

Önleme: CAE'nin önlenmesi için aşağıdaki önlemler alınmalıdır:

• Preoperatif Hazırlık: Hastaların preoperatif dönemde uygun bir şekilde hazırlanması CAE riskini azaltabilir. Bu hazırlık, sigara bırakma, kilo verme, diyabet kontrolü ve malnütrisyonun düzeltilmesini içerebilir.
• Cilt Hazırlığı: Ameliyat bölgesindeki cilt, uygun bir antiseptik solüsyonla (klorheksidin veya povidon iyot) dezenfekte edilmelidir. Traş, mümkünse ameliyattan hemen önce yapılmalı ve cilt bütünlüğünü bozmamaya dikkat edilmelidir.
• Profilaktik Antibiyotikler: Çoğu cerrahi girişimde profilaktik antibiyotiklerin kullanılması, CAE riskini azaltır. Antibiyotikler, ameliyattan 30-60 dakika önce verilmelidir.
• Ameliyathane Ortamı: Ameliyathane havalandırması uygun olmalı ve pozitif basınç sağlanmalıdır. Ameliyathane personeli, steril giysiler giymeli ve el hijyenine dikkat etmelidir.
• Cerrahi Teknik: Cerrahi teknik, doku travmasını en aza indirecek şekilde uygulanmalıdır. Hemostaz sağlanmalı ve ölü boşluklar kapatılmalıdır.
• Yara Bakımı: Yara, steril tekniklerle kapatılmalı ve uygun bir pansumanla örtülmelidir. Yara, düzenli olarak kontrol edilmeli ve pansuman değiştirilmelidir.
• Personel Eğitimi: Sağlık personelinin CAE'nin önlenmesi konusunda düzenli olarak eğitilmesi önemlidir.

Enfeksiyon Kontrolünde Temel Yaklaşımlar

ÇCYBÜ'de enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Aşağıdaki temel yaklaşımlar, enfeksiyon riskini azaltmaya yardımcı olabilir:

El Hijyeni

El hijyeni, enfeksiyonların yayılmasını önlemenin en etkili yoludur. Sağlık personeli, hasta temasından önce ve sonra, eldiven giymeden önce ve sonra ellerini yıkamalı veya alkol bazlı el antiseptiği kullanmalıdır. El yıkama, sabun ve su ile en az 20 saniye sürmelidir. Alkol bazlı el antiseptikleri, eller gözle görülür şekilde kirli değilse kullanılabilir.

Temas Önlemleri

Temas önlemleri, çoklu ilaç dirençli organizmalar (MDRO) veya diğer bulaşıcı hastalıkları olan hastaların yayılmasını önlemek için kullanılır. Temas önlemleri, eldiven, önlük ve gerektiğinde maske kullanımını içerir. Hastalar, tek kişilik odalara yerleştirilmeli ve diğer hastalarla teması sınırlandırılmalıdır.

Damlacık Önlemleri

Damlacık önlemleri, öksürme, hapşırma veya konuşma sırasında yayılan büyük solunum damlacıkları yoluyla bulaşan enfeksiyonları önlemek için kullanılır. Damlacık önlemleri, cerrahi maske kullanımını içerir. Hastalar, tek kişilik odalara yerleştirilmeli ve diğer hastalarla teması sınırlandırılmalıdır.

Hava Yolu Önlemleri

Hava yolu önlemleri, havada asılı kalan küçük partiküller yoluyla bulaşan enfeksiyonları önlemek için kullanılır. Hava yolu önlemleri, N95 maskesi kullanımını ve negatif basınçlı odalara yerleştirmeyi içerir. Hastalar, tek kişilik odalara yerleştirilmeli ve diğer hastalarla teması sınırlandırılmalıdır.

Çevre Temizliği ve Dezenfeksiyonu

ÇCYBÜ'deki yüzeylerin ve ekipmanların düzenli olarak temizlenmesi ve dezenfekte edilmesi, enfeksiyonların yayılmasını önlemeye yardımcı olabilir. Temizlik ve dezenfeksiyon, uygun dezenfektanlarla yapılmalı ve üreticinin talimatlarına uyulmalıdır. Özellikle sık dokunulan yüzeyler (örneğin, kapı kolları, yatak kenarları, ekipman) düzenli olarak temizlenmelidir.

Ekipman Sterilizasyonu ve Dezenfeksiyonu

Tekrar kullanılabilir tıbbi ekipmanlar, uygun yöntemlerle sterilize veya dezenfekte edilmelidir. Sterilizasyon, tüm mikroorganizmaları öldüren bir işlemdir. Dezenfeksiyon, patojen mikroorganizmaları öldüren, ancak sporları öldürmeyen bir işlemdir. Ekipman, kullanım amacına göre uygun şekilde sterilize veya dezenfekte edilmelidir.

Antibiyotik Yönetimi

Antibiyotik yönetimi programları, antibiyotiklerin uygun kullanımını teşvik etmeyi ve antibiyotik direncini azaltmayı amaçlar. Bu programlar, antibiyotik reçetelerinin gözden geçirilmesi, antibiyotik kullanımının izlenmesi ve antibiyotik kullanım kılavuzlarının geliştirilmesini içerir. Antibiyotikler, yalnızca gerekli olduğunda ve uygun dozda kullanılmalıdır.

Sürveyans

Enfeksiyon sürveyansı, ÇCYBÜ'deki enfeksiyon oranlarını izlemek ve enfeksiyon kontrol önlemlerinin etkinliğini değerlendirmek için kullanılır. Sürveyans verileri, enfeksiyon kontrol politikalarının ve uygulamalarının geliştirilmesine yardımcı olabilir.

Personel Eğitimi

ÇCYBÜ personelinin enfeksiyon kontrolü konusunda düzenli olarak eğitilmesi önemlidir. Eğitim, el hijyeni, temas önlemleri, damlacık önlemleri, hava yolu önlemleri, çevre temizliği ve dezenfeksiyonu, ekipman sterilizasyonu ve dezenfeksiyonu, antibiyotik yönetimi ve sürveyans konularını kapsamalıdır.

Sonuç

Çocuk cerrahi yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyonlar önemli bir sorundur ve morbiditeyi, mortaliteyi, hastanede kalış süresini ve sağlık maliyetlerini artırabilir. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir ve el hijyeni, temas önlemleri, damlacık önlemleri, hava yolu önlemleri, çevre temizliği ve dezenfeksiyonu, ekipman sterilizasyonu ve dezenfeksiyonu, antibiyotik yönetimi, sürveyans ve personel eğitimi gibi temel yaklaşımları içerir. Bu önlemlerin uygulanması, ÇCYBÜ'deki enfeksiyon riskini azaltmaya ve hasta sonuçlarını iyileştirmeye yardımcı olabilir.