Yoğun BakımAnesteziyolojiNörolojiAcil TıpBeyin Cerrahisi

Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesinde Sık Karşılaşılan Acil Nörolojik Durumlar ve Yönetimi

Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ), hayati tehlike arz eden nörolojik sorunları olan hastaların izlenip tedavi edildiği kritik birimlerdir. Bu ünitelerde, inme, travmatik beyin hasarı, status epileptikus, subaraknoid kanama gibi acil nörolojik durumlarla sıklıkla karşılaşılır. Bu yazıda, Nöroloji YBÜ'lerinde en sık görülen acil nörolojik durumları ve bu durumların yönetimini detaylı bir şekilde inceleyeceğiz.

1. Akut İskemik İnme

Akut iskemik inme, beyne kan akışının aniden kesilmesi sonucu oluşan ve kalıcı nörolojik hasara yol açabilen bir durumdur. Hızlı tanı ve tedavi, hastanın prognozu açısından kritik öneme sahiptir.

1.1. Tanı

Akut iskemik inme tanısı, klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemleriyle konulur. Klinik değerlendirmede, hastanın öyküsü alınır ve nörolojik muayenesi yapılır. Nörolojik muayenede, bilinç düzeyi, konuşma, motor fonksiyonlar, duyu, görme ve denge değerlendirilir. NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) skoru, inmenin şiddetini belirlemek için yaygın olarak kullanılan bir ölçektir.

Görüntleme yöntemleri arasında, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yer alır. BT, intrakraniyal kanamayı ekarte etmek için genellikle ilk yapılan görüntüleme yöntemidir. MRG, özellikle erken dönemde iskemik değişiklikleri daha iyi saptayabilir ve daha detaylı bilgi sağlayabilir. Perfüzyon MRG veya BT perfüzyon, penumbra (kurtarılabilir beyin dokusu) alanını belirlemede yardımcı olabilir.

1.2. Yönetim

Akut iskemik inme yönetiminde temel amaç, beyne kan akışını en kısa sürede yeniden sağlamaktır. Bunun için iki temel tedavi yöntemi mevcuttur:

• İntravenöz tromboliz (IV tPA): Akut iskemik inme tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. İlaç, pıhtıyı eriterek beyne kan akışını yeniden sağlar. IV tPA, semptomların başlangıcından itibaren genellikle ilk 4.5 saat içinde uygulanabilir. Ancak, bazı durumlarda bu süre uzayabilir. IV tPA'nın kontrendikasyonları dikkatle değerlendirilmelidir.
• Endovasküler tedavi (EVT): Kasık damarından kateter yoluyla beyindeki tıkalı damara ulaşılıp pıhtının mekanik olarak çıkarılması işlemidir. EVT, özellikle büyük damar tıkanıklıklarında IV tPA'ya ek olarak veya IV tPA'nın kontrendike olduğu durumlarda uygulanabilir. EVT için uygunluk kriterleri ve zaman penceresi, klinik kılavuzlarda belirtilmiştir.

Bu tedavilere ek olarak, destekleyici tedavi de önemlidir. Destekleyici tedavi şunları içerir:

• Hava yolu, solunum ve dolaşımın sağlanması (ABC)
• Kan basıncının kontrolü
• Kan şekerinin kontrolü
• Vücut sıcaklığının kontrolü
• Aspirasyon pnömonisini önleme
• Derin ven trombozunu (DVT) önleme

İnme sonrası rehabilitasyon da hastaların fonksiyonel iyileşmesi için önemlidir.

2. İntraserebral Hemoraji (İBH)

İntraserebral hemoraji, beyin dokusu içine kanama olmasıdır. Hipertansiyon, anevrizma rüptürü, arteriovenöz malformasyon (AVM) gibi çeşitli nedenlere bağlı olabilir. İBH, inme ile karşılaştırıldığında daha yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir.

2.1. Tanı

İBH tanısı, klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemleriyle konulur. Klinik değerlendirmede, hastanın öyküsü alınır ve nörolojik muayenesi yapılır. Nörolojik muayenede, bilinç düzeyi, konuşma, motor fonksiyonlar, duyu, görme ve denge değerlendirilir. Kanamanın lokalizasyonu ve büyüklüğü, nörolojik defisitlerin türünü ve şiddetini etkiler.

BT, İBH tanısında ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. BT, kanamayı hızlı ve kolay bir şekilde tespit edebilir. MRG, özellikle altta yatan yapısal anormallikleri (AVM, anevrizma) tespit etmede daha duyarlıdır. BT anjiyografi veya MR anjiyografi, kanama nedenini araştırmada yardımcı olabilir.

2.2. Yönetim

İBH yönetiminde temel amaç, kanamanın ilerlemesini durdurmak, intrakraniyal basıncı (İKB) kontrol altında tutmak ve sekonder beyin hasarını önlemektir.

• Kan basıncının kontrolü: Kan basıncını düşürmek, kanamanın ilerlemesini durdurmaya yardımcı olabilir. Ancak, kan basıncını çok hızlı veya çok fazla düşürmek de beyin perfüzyonunu bozabilir. Kan basıncı hedefleri, klinik kılavuzlara göre belirlenmelidir.
• İntrakraniyal basınç (İKB) yönetimi: İBH, beyin ödemine ve İKB artışına neden olabilir. İKB artışı, beyin perfüzyonunu bozarak sekonder beyin hasarına yol açabilir. İKB'yi düşürmek için aşağıdaki yöntemler kullanılabilir:
  • Başın 30 derece yukarı kaldırılması
  • Hiperventilasyon (geçici olarak)
  • Osmotik ajanlar (mannitol, hipertonik salin)
  • Sedasyon
  • Barbitürat koması (refrakter İKB artışında)
  • Cerrahi dekompresyon (büyük hematomlarda)
• Cerrahi tedavi: Bazı İBH vakalarında cerrahi tedavi gerekebilir. Cerrahi tedavi, hematomun boşaltılmasını veya altta yatan yapısal anormalliğin (anevrizma, AVM) düzeltilmesini içerebilir. Cerrahi tedavi kararı, hematomun büyüklüğü, lokalizasyonu, hastanın klinik durumu ve diğer faktörler göz önünde bulundurularak verilmelidir.
• Koagülopati düzeltilmesi: Antikoagülan veya antiplatelet ilaç kullanan hastalarda kanamanın ilerlemesini önlemek için koagülopatinin düzeltilmesi önemlidir. Protamin sülfat, K vitamini, taze donmuş plazma gibi ajanlar kullanılabilir.
• Nöbet profilaksisi: İBH sonrası nöbet riski artar. Nöbet profilaksisi, özellikle erken dönemde nöbet geçirme riski yüksek olan hastalarda düşünülebilir.

3. Subaraknoid Kanama (SAK)

Subaraknoid kanama, araknoid ve pia mater arasındaki subaraknoid boşluğa kanama olmasıdır. En sık nedeni, bir beyin anevrizmasının rüptürüdür. SAK, yüksek mortalite ve morbiditeye sahip ciddi bir durumdur.

3.1. Tanı

SAK tanısı, klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemleriyle konulur. Klinik değerlendirmede, hastanın öyküsü alınır ve nörolojik muayenesi yapılır. Tipik olarak, hastalar ani başlayan, şiddetli baş ağrısından şikayet ederler ("hayatımın en kötü baş ağrısı"). Bulantı, kusma, bilinç kaybı, ense sertliği ve fokal nörolojik defisitler de görülebilir.

BT, SAK tanısında ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. BT, subaraknoid boşlukta kanamayı yüksek duyarlılıkla tespit edebilir. BT'de kanama saptanmazsa ve klinik şüphe devam ediyorsa, lomber ponksiyon (LP) yapılabilir. LP'de, subaraknoid boşluktan alınan beyin omurilik sıvısında (BOS) kan veya ksantokromi (BOS'un sarı renkli olması) saptanması, SAK tanısını destekler.

SAK tanısı konulduktan sonra, kanama nedenini belirlemek için serebral anjiyografi (BT anjiyografi, MR anjiyografi veya kateter anjiyografi) yapılmalıdır. Serebral anjiyografi, anevrizma veya AVM gibi vasküler anormallikleri tespit etmede en etkili yöntemdir.

3.2. Yönetim

SAK yönetiminde temel amaç, kanamanın tekrarını önlemek, vazospazmı tedavi etmek ve sekonder beyin hasarını önlemektir.

• Anevrizma tedavisi: Anevrizma rüptürü sonucu oluşan SAK'da, anevrizmanın en kısa sürede tedavi edilmesi gerekir. Anevrizma tedavisi için iki temel yöntem mevcuttur:
  • Endovasküler koiling: Kasık damarından kateter yoluyla anevrizmaya ulaşılıp anevrizmanın içine metal spiraller (koiller) yerleştirilmesi işlemidir. Koiller, anevrizmanın kanla dolmasını engelleyerek rüptür riskini ortadan kaldırır.
  • Cerrahi klipleme: Kraniotomi yapılarak anevrizmaya ulaşılıp anevrizmanın boynuna bir klip yerleştirilmesi işlemidir. Klip, anevrizmanın kanla dolmasını engelleyerek rüptür riskini ortadan kaldırır.
• Vazospazm tedavisi: SAK sonrası vazospazm (beyin damarlarının daralması) gelişebilir. Vazospazm, beyin iskemia ve infarktına yol açarak nörolojik defisitlere neden olabilir. Vazospazmı tedavi etmek için aşağıdaki yöntemler kullanılabilir:
  • Nimodipin: Kalsiyum kanal blokeri olan nimodipin, vazospazmı önlemek ve tedavi etmek için yaygın olarak kullanılır.
  • Hipervolemik hipertansiyon ve hemodilüsyon (Triple H tedavisi): Kan hacmini artırmak, kan basıncını yükseltmek ve kan viskozitesini azaltmak, vazospazmı tedavi etmede yardımcı olabilir.
  • Balon anjiyoplasti: Vazospazm olan damarın içine bir balon kateter yerleştirilerek damarın genişletilmesi işlemidir.
  • İntraarteriyel vazodilatörler: Vazospazm olan damarın içine vazodilatör ilaçlar (papaverin, nimodipin) verilerek damarın genişletilmesi işlemidir.
• İntrakraniyal basınç (İKB) yönetimi: SAK, beyin ödemine ve İKB artışına neden olabilir. İKB artışı, beyin perfüzyonunu bozarak sekonder beyin hasarına yol açabilir. İKB'yi düşürmek için yukarıda İBH başlığı altında belirtilen yöntemler kullanılabilir.
• Nöbet profilaksisi: SAK sonrası nöbet riski artar. Nöbet profilaksisi, özellikle erken dönemde nöbet geçirme riski yüksek olan hastalarda düşünülebilir.
• Hipernatremi yönetimi: SAK sonrası serebral tuz kaybı sendromu gelişebilir ve bu durum hiponatremiye yol açabilir. Hiponatremiyi düzeltmek için sıvı kısıtlaması ve tuz takviyesi gerekebilir.

4. Status Epileptikus (SE)

Status epileptikus, aralıksız 5 dakika veya daha uzun süren nöbet aktivitesi veya nöbetler arasında bilinç düzeyinin normale dönmediği tekrarlayan nöbetlerdir. SE, acil bir tıbbi durumdur ve hızlı tedavi edilmezse kalıcı beyin hasarına veya ölüme yol açabilir.

4.1. Tanı

SE tanısı, klinik değerlendirme ve elektroensefalografi (EEG) ile konulur. Klinik değerlendirmede, hastanın nöbet aktivitesi gözlemlenir ve nöbetin türü, süresi ve yayılımı belirlenir. Bilinç düzeyi, solunum, dolaşım ve diğer vital bulgular değerlendirilir.

EEG, beyin elektriksel aktivitesini kaydeden bir yöntemdir. EEG, SE tanısını doğrulamada, nöbetin türünü belirlemede ve tedaviye yanıtı izlemede kullanılır. Nonkonvulsif SE (bilinç bozukluğu ile seyreden ve belirgin motor aktivitenin olmadığı SE) tanısında EEG özellikle önemlidir.

4.2. Yönetim

SE yönetiminde temel amaç, nöbet aktivitesini durdurmak, solunum ve dolaşımı desteklemek ve altta yatan nedeni tedavi etmektir.

SE tedavisinde kullanılan ilaçlar genellikle iki aşamada uygulanır:

• Birinci basamak tedavi: Benzodiazepinler (lorazepam, diazepam, midazolam) sıklıkla ilk tercih edilen ilaçlardır. Benzodiazepinler, GABA reseptörlerini aktive ederek nöbet aktivitesini baskılar.
• İkinci basamak tedavi: Benzodiazepinlere yanıt alınamazsa, ikinci basamak antiepileptik ilaçlar (fenitoin, fosfenitoin, valproik asit, levetirasetam) kullanılır. Bu ilaçlar, farklı mekanizmalarla nöbet aktivitesini baskılar.
• Refrakter SE: Birinci ve ikinci basamak tedavilere yanıt alınamayan SE durumudur. Refrakter SE'de, propofol, tiopental, midazolam gibi anestezik ilaçlar kullanılarak hasta genel anestezi altına alınır ve nöbet aktivitesi baskılanmaya çalışılır. EEG monitorizasyonu ile nöbet baskılanması takip edilir.

İlaç tedavisine ek olarak, destekleyici tedavi de önemlidir. Destekleyici tedavi şunları içerir:

• Hava yolu, solunum ve dolaşımın sağlanması (ABC)
• Kan şekerinin kontrolü
• Elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi
• Vücut sıcaklığının kontrolü
• Altta yatan nedenin tedavisi (enfeksiyon, metabolik bozukluk, ilaç toksisitesi vb.)

5. Travmatik Beyin Hasarı (TBH)

Travmatik beyin hasarı, kafaya gelen bir darbe veya sarsıntı sonucu oluşan beyin hasarıdır. TBH, hafif sarsıntıdan ciddi komaya kadar değişen geniş bir yelpazede görülebilir. TBH, önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir.

5.1. Tanı

TBH tanısı, klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemleriyle konulur. Klinik değerlendirmede, hastanın travma öyküsü alınır ve nörolojik muayenesi yapılır. Glasgow Koma Skalası (GKS), bilinç düzeyini değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan bir ölçektir. Nörolojik muayenede, pupil reaksiyonları, motor fonksiyonlar, duyu, kranial sinir fonksiyonları ve diğer nörolojik bulgular değerlendirilir.

BT, TBH tanısında ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. BT, kafatası kırıkları, hematomlar (epidural, subdural, intraserebral), kontüzyonlar ve beyin ödemini tespit etmede kullanılır. MRG, özellikle diffüz aksonal hasar (DAH) ve diğer ince beyin hasarlarını saptamada daha duyarlıdır.

5.2. Yönetim

TBH yönetiminde temel amaç, sekonder beyin hasarını önlemek ve hastanın nörolojik fonksiyonlarını korumaktır.

• Hava yolu, solunum ve dolaşımın sağlanması (ABC): TBH'li hastalarda hava yolu açıklığının sağlanması, yeterli oksijenasyon ve ventilasyonun sağlanması ve hipotansiyonun önlenmesi hayati öneme sahiptir.
• İntrakraniyal basınç (İKB) yönetimi: TBH, beyin ödemine ve İKB artışına neden olabilir. İKB artışı, beyin perfüzyonunu bozarak sekonder beyin hasarına yol açabilir. İKB'yi düşürmek için yukarıda İBH başlığı altında belirtilen yöntemler kullanılabilir.
• Serebral perfüzyon basıncının (SPB) sağlanması: SPB, ortalama arteriyel basınç (OAB) ile İKB arasındaki farktır (SPB = OAB - İKB). TBH'li hastalarda yeterli SPB'nin sağlanması, beyin perfüzyonunu korumak için önemlidir. SPB hedefleri, klinik kılavuzlara göre belirlenmelidir.
• Hiperterminin önlenmesi: Hipertermi, beyin metabolik hızını artırarak sekonder beyin hasarına katkıda bulunabilir.
• Nöbet profilaksisi: TBH sonrası erken dönemde nöbet riski artar. Nöbet profilaksisi, özellikle yüksek riskli hastalarda (örneğin, penetran kafa travması, kortikal kontüzyon, subdural hematom) düşünülebilir.
• Cerrahi tedavi: Bazı TBH vakalarında cerrahi tedavi gerekebilir. Cerrahi tedavi, hematomun boşaltılmasını, kafatası kırıklarının onarılmasını veya dekompresif kraniotomi yapılmasını içerebilir. Cerrahi tedavi kararı, hasarın türü ve şiddeti, hastanın klinik durumu ve diğer faktörler göz önünde bulundurularak verilmelidir.

6. Akut Miyelit

Akut miyelit, omuriliğin inflamasyonu ile karakterize nadir bir nörolojik hastalıktır. Bu inflamasyon, omurilikte hasara neden olabilir, bu da çeşitli nörolojik belirtilere yol açar. Akut miyelitin nedenleri arasında enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar ve idiyopatik (bilinmeyen) nedenler yer alabilir.

6.1. Tanı

Akut miyelit tanısı, hastanın klinik belirtileri, nörolojik muayenesi ve çeşitli tanısal testler ile konulur. Tanı süreci genellikle aşağıdaki adımları içerir:

• Klinik Değerlendirme: Ani başlangıçlı omurilik disfonksiyonu belirtileri (örneğin, güçsüzlük, duyu kaybı, bağırsak ve mesane kontrolünde sorunlar) değerlendirilir.
• Nörolojik Muayene: Kas gücü, refleksler, duyu ve diğer nörolojik fonksiyonlar detaylı bir şekilde incelenir.
• MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme): Omuriliğin MRG'si, inflamasyonu ve omurilikteki diğer anormallikleri (örneğin, lezyonlar) göstermede önemlidir.
• BOS (Beyin Omurilik Sıvısı) Analizi: BOS örneği alınarak inflamasyon belirtileri (örneğin, yüksek beyaz küre sayısı, protein seviyesi) ve enfeksiyon etkenleri araştırılır.
• Kan Testleri: Otoimmün hastalıklar ve diğer potansiyel nedenleri belirlemek için çeşitli kan testleri yapılır.

6.2. Yönetim

Akut miyelit tedavisi, inflamasyonu azaltmayı, semptomları hafifletmeyi ve altta yatan nedeni tedavi etmeyi amaçlar. Tedavi yaklaşımları şunları içerebilir:

• Kortikosteroidler: İnflamasyonu azaltmak için yüksek doz intravenöz kortikosteroidler (örneğin, metilprednizolon) sıklıkla kullanılır.
• Plazmaferez: Otoimmün reaksiyonların neden olduğu durumlarda, plazmaferez (kanın plazmasının değiştirilmesi) uygulanabilir.
• İmmünglobulin Tedavisi (IVIg): Bazı durumlarda, intravenöz immünglobulin (IVIg) tedavisi inflamasyonu azaltmaya yardımcı olabilir.
• Semptomatik Tedavi: Ağrı, kas spazmları, bağırsak ve mesane sorunları gibi semptomları yönetmek için çeşitli ilaçlar ve terapiler kullanılabilir.
• Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon: Kas gücünü ve fonksiyonunu geri kazanmak için fizik tedavi ve rehabilitasyon programları önemlidir.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Eğer akut miyelitin nedeni belirlenebilirse (örneğin, enfeksiyon, otoimmün hastalık), bu nedenin tedavi edilmesi önemlidir.

7. Guillain-Barré Sendromu (GBS)

Guillain-Barré Sendromu (GBS), periferik sinir sisteminin otoimmün bir hastalığıdır. Bu durumda, bağışıklık sistemi yanlışlıkla sinirlere saldırır ve sinirlerin hasar görmesine neden olur. GBS, hızlı ilerleyen kas güçsüzlüğü, duyu kaybı ve bazen solunum yetmezliği gibi ciddi nörolojik belirtilere yol açabilir.

7.1. Tanı

GBS tanısı, hastanın klinik belirtileri, nörolojik muayenesi ve çeşitli tanısal testler ile konulur. Tanı süreci genellikle aşağıdaki adımları içerir:

• Klinik Değerlendirme: Hızlı ilerleyen, genellikle simetrik kas güçsüzlüğü (genellikle bacaklarda başlar ve yukarı doğru ilerler) ve duyu kaybı değerlendirilir.
• Nörolojik Muayene: Kas gücü, refleksler, duyu ve diğer nörolojik fonksiyonlar detaylı bir şekilde incelenir.
• Elektrofizyolojik Çalışmalar (EMG/NCS): Elektromiyografi (EMG) ve sinir ileti çalışmaları (NCS), sinir hasarını belirlemede önemlidir.
• BOS (Beyin Omurilik Sıvısı) Analizi: BOS örneği alınarak protein seviyesinin yüksek, hücre sayısının normal olduğu (albuminositolojik disosiasyon) durum değerlendirilir.
• Kan Testleri: Campylobacter jejuni gibi GBS ile ilişkili enfeksiyonları belirlemek için kan testleri yapılabilir.

7.2. Yönetim

GBS tedavisi, bağışıklık sisteminin sinirlere saldırısını durdurmayı, semptomları hafifletmeyi ve komplikasyonları önlemeyi amaçlar. Tedavi yaklaşımları şunları içerebilir:

• İmmünglobulin Tedavisi (IVIg): İntravenöz immünglobulin (IVIg) tedavisi, bağışıklık sisteminin aktivitesini düzenleyerek sinir hasarını azaltmaya yardımcı olabilir.
• Plazmaferez: Plazmaferez (kanın plazmasının değiştirilmesi), kandan zararlı antikorları uzaklaştırarak sinir hasarını azaltabilir.
• Destekleyici Bakım:
  • Solunum Desteği: Solunum kaslarının güçsüzlüğü nedeniyle solunum yetmezliği gelişirse, mekanik ventilasyon gerekebilir.
  • Kardiyak Monitorizasyon: Kalp ritmi ve kan basıncındaki değişiklikleri izlemek önemlidir.
  • Beslenme Desteği: Yutma güçlüğü olan hastalarda beslenme tüpü ile beslenme sağlanabilir.
  • Derin Ven Trombozu (DVT) Profilaksisi: Hareketsizlik nedeniyle DVT riskini azaltmak için önlemler alınır (örneğin, antikoagülan ilaçlar, kompresyon çorapları).
• Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon: Kas gücünü ve fonksiyonunu geri kazanmak için fizik tedavi ve rehabilitasyon programları önemlidir.
• Ağrı Yönetimi: Sinir hasarından kaynaklanan ağrıyı yönetmek için çeşitli ilaçlar kullanılabilir.

Bu yazıda, Nöroloji Yoğun Bakım Ünitesi'nde sık karşılaşılan acil nörolojik durumların tanısı ve yönetimi hakkında genel bilgiler verilmiştir. Her hasta için tedavi, bireysel duruma göre uyarlanmalıdır. Bu nedenle, bir nöroloji uzmanına danışmak her zaman en doğru yaklaşımdır.