Enfeksiyon HastalıklarıYoğun BakımNefrolojiÜroloji

Üroloji Yoğun Bakım Ünitesinde Sık Karşılaşılan Durumlar ve Yönetimi

Üroloji Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ), karmaşık ve kritik ürolojik sorunları olan hastaların tedavi edildiği özel bir bölümdür. Bu ünitelerde, deneyimli sağlık profesyonelleri, hastaların hayati fonksiyonlarını yakından izler ve acil müdahalelerde bulunur. Bu blog yazısında, üroloji YBÜ'lerinde en sık karşılaşılan durumları ve bu durumların yönetimini ayrıntılı olarak inceleyeceğiz.

1. Akut Böbrek Yetmezliği (ABY)

Akut Böbrek Yetmezliği (ABY), böbreklerin ani ve hızlı bir şekilde fonksiyonlarını kaybetmesi durumudur. Üroloji YBÜ'lerinde, ABY genellikle obstrüksiyon, sepsis, travma veya nefrotoksik ilaçların kullanımı gibi nedenlerle ortaya çıkar.

1.1. ABY Nedenleri ve Patofizyolojisi

• Prerenal ABY: Böbreklere yetersiz kan akışı sonucu gelişir. Hipovolemi (kan hacminin azalması), kardiyak yetmezlik, renal arter stenozu gibi durumlar prerenal ABY'ye neden olabilir.
• Renal ABY: Böbreklerin doğrudan hasar görmesi sonucu oluşur. Akut tübüler nekroz (ATN), glomerulonefrit, interstisyel nefrit gibi durumlar renal ABY'ye yol açabilir.
• Postrenal ABY: İdrar akışının engellenmesi sonucu gelişir. Üreter taşları, prostat büyümesi, tümörler, üretral striktür gibi durumlar postrenal ABY'ye neden olabilir.

ABY'nin patofizyolojisi karmaşıktır ve altta yatan nedene bağlı olarak değişir. Prerenal ABY'de, böbrekler kan akışının azalmasıyla birlikte glomerüler filtrasyon hızını (GFR) korumaya çalışır. Ancak, kan akışının uzun süre azalması ATN'ye yol açabilir. Renal ABY'de, böbrek dokusunun doğrudan hasar görmesi, filtrasyon ve reabsorpsiyon süreçlerini bozar. Postrenal ABY'de ise, idrar akışının engellenmesi böbreklerde basıncı artırır ve böbrek fonksiyonlarını bozar.

1.2. ABY Tanısı

ABY tanısı, hastanın klinik bulguları, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleriyle konulur.

• Klinik Bulgular: Oligüri (idrar miktarında azalma), anüri (idrarın tamamen kesilmesi), ödem, hipertansiyon, nefes darlığı, bulantı, kusma, bilinç bulanıklığı gibi belirtiler ABY'yi düşündürebilir.
• Laboratuvar Testleri: Serum kreatinin ve kan üre azotu (BUN) düzeylerinin yükselmesi, elektrolit dengesizlikleri (hiperkalemi, hiponatremi), asidoz, idrar analizinde proteinüri, hematüri, silendirlerin görülmesi ABY tanısını destekler.
• Görüntüleme Yöntemleri: Böbrek ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi yöntemler, böbreklerin yapısını değerlendirmek ve obstrüksiyonu tespit etmek için kullanılabilir.

1.3. ABY Yönetimi

ABY yönetimi, altta yatan nedenin belirlenmesi ve düzeltilmesi, sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması, üremi komplikasyonlarının önlenmesi ve böbrek fonksiyonlarının desteklenmesini içerir.

• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Prerenal ABY'de, hipovolemi varsa sıvı replasmanı yapılır, kardiyak yetmezlik tedavi edilir. Renal ABY'de, nefrotoksik ilaçlar kesilir, glomerulonefrit veya interstisyel nefrit gibi durumlar tedavi edilir. Postrenal ABY'de, obstrüksiyon giderilir (örneğin, üreter taşı varsa üreteroskopik taş çıkarma veya perkütan nefrostomi uygulanır).
• Sıvı ve Elektrolit Dengesinin Sağlanması: Sıvı yüklenmesi varsa diüretikler kullanılır, elektrolit dengesizlikleri düzeltilir (hiperkalemi için kalsiyum glukonat, sodyum bikarbonat, insülin ve glukoz verilir).
• Üremi Komplikasyonlarının Önlenmesi: Üremiye bağlı belirtileri azaltmak için protein alımı kısıtlanır, fosfor bağlayıcılar kullanılır, gastrointestinal sistem kanaması riskini azaltmak için proton pompa inhibitörleri (PPI) verilir.
• Böbrek Fonksiyonlarının Desteklenmesi: İlaç dozları böbrek fonksiyonlarına göre ayarlanır, nefrotoksik ilaçlardan kaçınılır, renal replasman tedavisi (RRT) gerekirse uygulanır.

1.4. Renal Replasman Tedavisi (RRT)

Renal replasman tedavisi (RRT), böbreklerin fonksiyonlarını yerine getiremediği durumlarda kullanılan bir tedavi yöntemidir. Hemodiyaliz, periton diyalizi ve sürekli renal replasman tedavisi (CRRT) gibi farklı RRT yöntemleri vardır.

• Hemodiyaliz: Kanın bir diyaliz makinesi aracılığıyla temizlenmesi işlemidir. Arteriovenöz fistül, kateter veya greft aracılığıyla damar erişimi sağlanır.
• Periton Diyalizi: Periton boşluğuna diyaliz sıvısı verilerek kanın temizlenmesi işlemidir. Periton kateteri aracılığıyla diyaliz sıvısı periton boşluğuna verilir ve daha sonra boşaltılır.
• Sürekli Renal Replasman Tedavisi (CRRT): Hemodiyalize benzer, ancak daha yavaş ve sürekli bir şekilde kanın temizlenmesi işlemidir. Yoğun bakım hastalarında hemodinamik olarak daha stabil bir tedavi sağlar.

RRT endikasyonları arasında hiperkalemi, sıvı yüklenmesi, asidoz, üremi, perikardit, ensefalopati ve ilaç zehirlenmeleri bulunur. RRT seçimi, hastanın klinik durumuna, hemodinamik stabilitesine ve altta yatan hastalığa bağlı olarak yapılır.

2. Ürosepsis

Ürosepsis, üriner sistem enfeksiyonunun (ÜSE) sistemik inflamatuvar yanıt sendromuna (SIRS) ve organ disfonksiyonuna yol açtığı hayatı tehdit eden bir durumdur. Üroloji YBÜ'lerinde, ürosepsis genellikle üriner kateter kullanımı, obstrüksiyon, taş hastalığı veya cerrahi komplikasyonlar nedeniyle ortaya çıkar.

2.1. Ürosepsis Nedenleri ve Patofizyolojisi

• Üriner Kateter Kullanımı: Üriner kateterler, bakteri girişini kolaylaştırarak ÜSE riskini artırır. Kateter ilişkili ÜSE (CAUTI), ürosepsisin en sık nedenlerinden biridir.
• Obstrüksiyon: Üriner sistemdeki obstrüksiyon (örneğin, taş, tümör, striktür), idrar akışını engelleyerek bakterilerin çoğalmasını kolaylaştırır ve enfeksiyonun yayılmasına neden olur.
• Taş Hastalığı: Üriner sistem taşları, enfeksiyon riskini artırır ve pyelonefrit gibi ciddi enfeksiyonlara yol açabilir.
• Cerrahi Komplikasyonlar: Ürolojik cerrahi işlemler sonrasında enfeksiyon gelişebilir ve ürosepsise neden olabilir.

Ürosepsisin patofizyolojisi, bakterilerin üriner sistemden kana geçmesiyle başlar. Bakteriler, endotoksinler ve diğer toksik maddeler salgılayarak bağışıklık sistemini aktive eder. Bu aktivasyon, sitokinlerin (TNF-α, IL-1, IL-6 gibi) salınmasına ve sistemik inflamatuvar yanıt sendromuna (SIRS) yol açar. SIRS, ateş, taşikardi, takipne ve lökositoz gibi belirtilerle karakterizedir. Şiddetli ürosepsiste, organ disfonksiyonu (hipotansiyon, solunum yetmezliği, böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği, koagülopati) gelişir ve septik şoka ilerleyebilir.

2.2. Ürosepsis Tanısı

Ürosepsis tanısı, hastanın klinik bulguları, laboratuvar testleri ve görüntüleme yöntemleriyle konulur.

• Klinik Bulgular: Ateş, titreme, taşikardi, takipne, hipotansiyon, bilinç bulanıklığı, oligüri, karın ağrısı, yan ağrısı gibi belirtiler ürosepsisi düşündürebilir.
• Laboratuvar Testleri: Lökositoz veya lökopeni, trombositopeni, yüksek C-reaktif protein (CRP) ve prokalsitonin (PCT) düzeyleri, laktat yüksekliği, kan kültüründe bakteri üremesi ürosepsisi destekler. İdrar analizinde piyüri, bakteriüri ve nitrit pozitifliği ÜSE'yi gösterir.
• Görüntüleme Yöntemleri: Böbrek ultrasonografisi, BT veya MRG, üriner sistemde obstrüksiyon, abse veya pyelonefrit gibi enfeksiyon odaklarını tespit etmek için kullanılabilir.

2.3. Ürosepsis Yönetimi

Ürosepsis yönetimi, erken tanı, hızlı antibiyotik tedavisi, sıvı resüsitasyonu, vazopressör desteği, enfeksiyon kaynağının kontrolü ve organ fonksiyonlarının desteklenmesini içerir.

• Erken Tanı ve Hızlı Antibiyotik Tedavisi: Ürosepsis şüphesi olan hastalara mümkün olan en kısa sürede geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi, hastanın klinik durumuna, olası patojenlere ve antibiyotik duyarlılık paternlerine göre yapılır. Kan kültürü sonuçları çıktıktan sonra antibiyotik tedavisi daraltılabilir.
• Sıvı Resüsitasyonu: Hipotansiyonu düzeltmek ve organ perfüzyonunu sağlamak için intravenöz sıvılar (kristaloidler) verilir. Sıvı resüsitasyonu, hastanın sıvı durumuna ve kardiyak fonksiyonlarına göre dikkatli bir şekilde yapılmalıdır.
• Vazopressör Desteği: Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyon devam ediyorsa vazopressörler (norepinefrin, vazopressin) kullanılabilir. Vazopressörler, kan damarlarını daraltarak kan basıncını yükseltir.
• Enfeksiyon Kaynağının Kontrolü: Üriner sistemdeki obstrüksiyon veya abse gibi enfeksiyon kaynakları giderilmelidir. Üreter taşı varsa üreteroskopik taş çıkarma veya perkütan nefrostomi uygulanabilir. Abse varsa perkütan drenaj veya cerrahi drenaj yapılabilir. Üriner kateterler mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalı veya değiştirilmelidir.
• Organ Fonksiyonlarının Desteklenmesi: Solunum yetmezliği varsa mekanik ventilasyon uygulanır. Böbrek yetmezliği varsa RRT gerekebilir. Koagülopati varsa transfüzyonlar (trombosit, taze donmuş plazma) yapılabilir.

3. Ürolojik Cerrahi Sonrası Komplikasyonlar

Ürolojik cerrahi işlemler sonrasında çeşitli komplikasyonlar gelişebilir. Bu komplikasyonlar, kanama, enfeksiyon, üriner kaçak, anastomoz darlığı, tromboembolizm ve organ hasarı gibi farklı şekillerde ortaya çıkabilir.

3.1. Kanama

Ürolojik cerrahi sonrasında kanama, özellikle böbrek veya prostat cerrahisi gibi vasküler organlara yapılan işlemlerde sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Kanama, cerrahi bölgeden, damar yaralanmasından veya koagülasyon bozukluğundan kaynaklanabilir.

• Erken Kanama: Cerrahi işlemden hemen sonra ortaya çıkar. Genellikle cerrahi teknik hatalarından veya yetersiz hemostazdan kaynaklanır.
• Geç Kanama: Cerrahi işlemden birkaç gün veya hafta sonra ortaya çıkar. Genellikle enfeksiyon, erozyon veya damar yırtılması nedeniyle gelişir.

Kanama yönetimi, kanamanın şiddetine, kaynağına ve hastanın klinik durumuna göre değişir. Hafif kanamalarda, konservatif tedavi (sıvı resüsitasyonu, kan transfüzyonu, koagülasyon faktörlerinin düzeltilmesi) yeterli olabilir. Şiddetli kanamalarda, cerrahi revizyon veya anjiyoembolizasyon gerekebilir.

3.2. Enfeksiyon

Ürolojik cerrahi sonrasında enfeksiyon, yara enfeksiyonu, ÜSE, pyelonefrit, abse veya sepsis şeklinde ortaya çıkabilir. Enfeksiyon riski, cerrahi işlemin türüne, süresine, hastanın genel sağlık durumuna ve kullanılan kateterlere bağlı olarak değişir.

Enfeksiyon yönetimi, antibiyotik tedavisi, yara bakımı, drenaj ve enfeksiyon kaynağının kontrolünü içerir. Antibiyotik seçimi, enfeksiyonun türüne, olası patojenlere ve antibiyotik duyarlılık paternlerine göre yapılır. Abse varsa perkütan drenaj veya cerrahi drenaj yapılabilir. Kateterler mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalı veya değiştirilmelidir.

3.3. Üriner Kaçak

Ürolojik cerrahi sonrasında üriner kaçak, idrarın cerrahi bölgeden veya anastomoz hattından dışarı sızması durumudur. Üriner kaçak, özellikle üreter, mesane veya üretra cerrahisi sonrasında sık karşılaşılan bir komplikasyondur.

Üriner kaçak yönetimi, kaçağın şiddetine, kaynağına ve hastanın klinik durumuna göre değişir. Hafif kaçaklarda, konservatif tedavi (üriner kateterizasyon, sıvı resüsitasyonu, antibiyotik tedavisi) yeterli olabilir. Şiddetli kaçaklarda, cerrahi revizyon veya stent yerleştirilmesi gerekebilir.

3.4. Anastomoz Darlığı

Ürolojik cerrahi sonrasında anastomoz darlığı, cerrahi olarak birleştirilen iki yapının (örneğin, üreter-mesane, üretra-üretra) birleşim yerinde daralma olmasıdır. Anastomoz darlığı, idrar akışını engelleyerek hidronefroz, ÜSE ve böbrek yetmezliğine yol açabilir.

Anastomoz darlığı yönetimi, darlığın şiddetine ve yerine göre değişir. Hafif darlıklarda, endoskopik dilatasyon veya stent yerleştirilmesi yeterli olabilir. Şiddetli darlıklarda, cerrahi revizyon veya rekonstrüksiyon gerekebilir.

3.5. Tromboembolizm

Ürolojik cerrahi sonrasında tromboembolizm, derin ven trombozu (DVT) veya pulmoner emboli (PE) şeklinde ortaya çıkabilir. Tromboembolizm riski, cerrahi işlemin süresine, hastanın obezitesine, yaşlılığına, kanser varlığına ve daha önce tromboembolizm öyküsü olmasına bağlı olarak değişir.

Tromboembolizm profilaksisi, düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) veya diğer antikoagülan ilaçların kullanılmasını içerir. Tromboembolizm tanısı konulduktan sonra, antikoagülan tedavi (heparin, warfarin, direkt oral antikoagülanlar) başlanır. Şiddetli PE'de, trombolitik tedavi veya cerrahi embolektomi gerekebilir.

3.6. Organ Hasarı

Ürolojik cerrahi işlemler sırasında veya sonrasında, komşu organlarda (bağırsaklar, damarlar, sinirler) hasar meydana gelebilir. Organ hasarı, cerrahi teknik hatalarından, anatomik varyasyonlardan veya tümör invazyonundan kaynaklanabilir.

Organ hasarı yönetimi, hasarın türüne ve şiddetine göre değişir. Bağırsak yaralanması varsa cerrahi onarım gerekebilir. Damar yaralanması varsa vasküler cerrahi konsültasyonu istenir. Sinir yaralanması varsa fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulanır.

4. Ürolojik Tümör Acilleri

Ürolojik tümörler, bazı durumlarda acil müdahale gerektiren komplikasyonlara yol açabilir. Bu komplikasyonlar, üst vena kava sendromu, spinal kord kompresyonu, tümör lizis sendromu ve hiperkalsemi gibi farklı şekillerde ortaya çıkabilir.

4.1. Üst Vena Kava Sendromu

Üst vena kava sendromu (ÜVKS), üst vena kavanın (ÜVK) tümör veya trombüs tarafından tıkanması sonucu gelişen bir durumdur. ÜVKS, baş, boyun, kollar ve göğüs bölgesinde ödem, siyanoz ve solunum sıkıntısı gibi belirtilerle karakterizedir.

ÜVKS yönetimi, altta yatan nedenin belirlenmesi ve tedavi edilmesi, semptomların hafifletilmesi ve ÜVK tıkanıklığının giderilmesini içerir. Tümör kaynaklı ÜVKS'de, kemoterapi, radyoterapi veya cerrahi rezeksiyon uygulanabilir. Trombüs kaynaklı ÜVKS'de, antikoagülan tedavi veya trombolitik tedavi kullanılabilir. Semptomları hafifletmek için diüretikler ve kortikosteroidler verilebilir. ÜVK tıkanıklığını gidermek için stent yerleştirilmesi gerekebilir.

4.2. Spinal Kord Kompresyonu

Spinal kord kompresyonu (SKK), omurilik tümör veya metastaz tarafından sıkıştırılması sonucu gelişen bir durumdur. SKK, sırt ağrısı, güçsüzlük, duyu kaybı, idrar ve fekal inkontinans gibi belirtilerle karakterizedir.

SKK yönetimi, erken tanı, hızlı tedavi ve omurilik hasarının önlenmesini içerir. SKK şüphesi olan hastalara acil MRG çekilmelidir. Tümör kaynaklı SKK'de, kortikosteroidler, radyoterapi veya cerrahi dekompresyon uygulanabilir. Metastaz kaynaklı SKK'de, kemoterapi veya radyoterapi kullanılabilir.

4.3. Tümör Lizis Sendromu

Tümör lizis sendromu (TLS), kemoterapi veya radyoterapi sonrası tümör hücrelerinin hızlı bir şekilde yıkılması sonucu gelişen bir durumdur. TLS, hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi ve akut böbrek yetmezliği gibi metabolik anormalliklerle karakterizedir.

TLS yönetimi, profilaksi, sıvı resüsitasyonu, elektrolit dengesinin sağlanması ve ürik asit düzeyinin düşürülmesini içerir. Yüksek riskli hastalara kemoterapi veya radyoterapi öncesinde allopurinol veya rasburicase gibi ürik asit düşürücü ilaçlar verilir. Sıvı resüsitasyonu, böbrek perfüzyonunu artırır ve elektrolit atılımını kolaylaştırır. Hiperkalemi, hiperfosfatemi ve hipokalsemi düzeltilir. Gerekirse RRT uygulanır.

4.4. Hiperkalsemi

Hiperkalsemi, kalsiyum düzeyinin normalin üzerinde olması durumudur. Ürolojik tümörlerde, hiperkalsemi genellikle kemik metastazları veya paratiroid hormon ilişkili protein (PTHrP) salgılayan tümörler nedeniyle ortaya çıkar. Hiperkalsemi, bulantı, kusma, kabızlık, poliüri, polidipsi, kas güçsüzlüğü, bilinç bulanıklığı ve kardiyak aritmiler gibi belirtilerle karakterizedir.

Hiperkalsemi yönetimi, sıvı resüsitasyonu, kalsiyum atılımının artırılması ve kemik rezorpsiyonunun inhibe edilmesini içerir. Sıvı resüsitasyonu, böbrek perfüzyonunu artırır ve kalsiyum atılımını kolaylaştırır. Kalsiyum atılımını artırmak için diüretikler (furosemid) kullanılabilir. Kemik rezorpsiyonunu inhibe etmek için bifosfonatlar (pamidronat, zoledronik asit) veya denosumab verilebilir. Şiddetli hiperkalsemide, kalsitonin veya RRT gerekebilir.

5. Üriner Sistem Travmaları

Üriner sistem travmaları, künt veya delici travmalar sonucu böbrek, üreter, mesane veya üretranın yaralanması durumudur. Üriner sistem travmaları, trafik kazaları, düşmeler, ateşli silah yaralanmaları veya delici alet yaralanmaları gibi nedenlerle ortaya çıkabilir.

5.1. Böbrek Travmaları

Böbrek travmaları, üriner sistem travmalarının en sık görülen şeklidir. Böbrek travmaları, kontüzyon, laserasyon, hematom, pedikül yaralanması veya avülsiyon şeklinde olabilir.

Böbrek travması yönetimi, travmanın derecesine ve hastanın klinik durumuna göre değişir. Düşük dereceli travmalarda (kontüzyon, yüzeyel laserasyon), konservatif tedavi (yatak istirahati, sıvı resüsitasyonu, analjezikler, antibiyotikler) yeterli olabilir. Yüksek dereceli travmalarda (derin laserasyon, hematom, pedikül yaralanması, avülsiyon), cerrahi eksplorasyon ve onarım gerekebilir. Cerrahi seçenekler arasında parsiyel nefrektomi, total nefrektomi veya renal arter rekonstrüksiyonu bulunur.

5.2. Üreter Travmaları

Üreter travmaları, nadir görülen ancak ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir durumdur. Üreter travmaları, iatrojenik (cerrahi işlemler sırasında), delici veya künt travmalar sonucu meydana gelebilir.

Üreter travması yönetimi, travmanın yerine, derecesine ve hastanın klinik durumuna göre değişir. Küçük laserasyonlarda, üreter stent yerleştirilmesi yeterli olabilir. Büyük laserasyonlarda, üreter anastomozu, üreterosistostomi veya transüreteroureterostomi gibi cerrahi onarım yöntemleri kullanılabilir. Uzun üreter defektlerinde, bağırsak interpozisyonu veya oto-transplantasyon gerekebilir.

5.3. Mesane Travmaları

Mesane travmaları, genellikle pelvik kırıklarla birlikte görülür. Mesane travmaları, intraperitoneal veya ekstraperitoneal rüptür şeklinde olabilir.

Mesane travması yönetimi, rüptürün türüne ve hastanın klinik durumuna göre değişir. Ekstraperitoneal rüptürlerde, üriner kateterizasyon yeterli olabilir. İntraperitoneal rüptürlerde, cerrahi eksplorasyon ve mesane onarımı gereklidir. Pelvik kırık stabilizasyonu da önemlidir.

5.4. Üretra Travmaları

Üretra travmaları, genellikle pelvik kırıklarla birlikte görülür. Üretra travmaları, anterior veya posterior üretra yaralanması şeklinde olabilir.

Üretra travması yönetimi, yaralanmanın yerine ve derecesine göre değişir. Anterior üretra yaralanmalarında, üretral kateter yerleştirilmesi veya suprapubik sistostomi yeterli olabilir. Posterior üretra yaralanmalarında, cerrahi onarım veya üretra rekonstrüksiyonu gerekebilir.

Üroloji Yoğun Bakım Ünitesi, kritik durumdaki ürolojik hastaların hayatta kalması ve iyileşmesi için hayati öneme sahiptir. Bu yazıda ele alınan durumlar, üroloji YBÜ'lerinde en sık karşılaşılan ve yönetilmesi gereken durumlardır. Erken tanı, hızlı ve etkili tedavi, multidisipliner yaklaşım ve deneyimli sağlık profesyonellerinin varlığı, bu hastaların prognozu üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.